Acute Flaccid Paralysis

(AFP)

Susunan Saraf
2

Upper motor neuron (Susunan

Saraf Pusat)

Dari cortex cerebri sampai sumsum

Medula spinalis

Lower Motor Neuron (Susunan

Saraf Tepi)

Dari cornu anterior medula spinalis

sampai otot

Lesi UMN

Tonus otot meningkat

Spastic paralysis
hemiplegia atau

hemiparesis

Spastisitas
menigkatnya resistensi

terhadap gerakan pasif, kelemahan otot
pada sisi paresis

Klonus (+)
gerak otot yang timbul

berulang-ulang selama perangsangan
masih berlangsung)

Refleks patologis (+)

Tidak ada atrofi pada otot yang lumpuh,

tidak ada kelainan pada EMG, CPK atau
biopsi otot

Lesi LMN

Kelemahan otot
paralisis

Aktivitas reflaks berkurang bahkan tidak

ada

Tonus otot berkurang
hipotoni

paralisis tipe flaksid

Terjadi atrofi pada otot yang terkena

Fasikulasi (+)

Adanya perubahan pada CPK

Kelumpuhan

Susunan Saraf Pusat

Lemas Kaku

Refleks fisiologis
meningkat

Refleks patologis
positif

Tidak ada pengecilan
otot kecuali sudah
berlangsung lama

Susunan Saraf Tepi

(Layuh)

Lemas/ flaksid

Refleks fisiologis
menurun atau
hilang

Refleks patologis
negatif

Pengecilan otot

Keadaan awal sering layuh

PEMERIKSAAN
KELUMPUHAN

5/30/2012

Anamnesis lumpuh
9

Aktifitas tungkai berkurang

Bila berjalan nyeri
Jalan harus dibantu
Tidak dapat berdiri sendiri
Jalan diseret
Tidak dapat bangun dari tidur

Derajat kelumpuhan
10

0. Tidak dapat bergerak sama sekali

1. Hanya dapat menggerakkan jari sedikit
2. Tidak dapat mengangkat kaki dari tempat tidur,
hanya menggeser saja
3. Masih dapat mengangkat tungkai
4. Kekuatan otot berkurang
5. Tidak ada kelumpuhan
Lari jalan pincang mengangkat kaki lumpuh
total

Penulisan
11

Kelumpuhan
kanan

kiri

kanan

kiri

5/5/5

5/5/5

3/3/3

3/3/3

Refleks fisiologis
N

Kelemahan otot
12

Minta ia duduk di
lantai lalu berdiri
Tidak sanggup

Berdiri sambil
merambat pada
kakinya

Gowers Sign

Bayi lumpuh layuh

14

Terlentang di tempat
tidur
Posisi seperti katak

Gerakan sedikit

Lutut menyentuh
tempat tidur

15

ACUTE FLACCID PARALYSIS

Petunjuk ke arah AFP

Paralysis:
Terjadi tiba2
Kelemahan

Tungkai lemas

Acute Flaccid
Paralysis
Tdk bisa gerakkan
kaki, tangan

Tdk bisa bangun

Tdk bisa jalan

Penyakit dengan AFP

Transverse
myelitis
AFP
caused by other
enteroviruses

Traumatic
neuritis

Acute Flaccid
Paralysis
Guillain-Barr
syndrome

(including Coxsackie's virus,

echovirus, etc.)

Poliovirus
other
(toxins, metabolic,
snake bite, drug-induced,
etc.)

1. Myelitis transversa
2. Poliomyelitis
3. Polyneuropathy
4. Myelopathy
5. Dermatomyositis
6. Foot drop paralysis
7. Stroke pada anak
8. Todds paralysis

DIAGNOSIS PENYAKIT
DENGAN GEJALA AFP

9. Periodic Paralysis hipokalemi

10. Spinal Muscular Atrophy
11. Miastenia gravis umum
12. Metabolic myopathies
13. Herediter Motor and Sensory
Neoropathy (HMSN)
INGAT:

Gejala AFP dapat ditemukan juga pada penyakit selain tersebut di atas.
Bila diagnosis pasti belum dapat ditegakkan dapat dituliskan suspek dan DDnya

Mielitis transversa
19

Infeksi virus ke medula spinalis

Demam, batuk pilek, lumpuh
lemas simetris mendadak
Gangguan miksi dan defekasi
Refleks fisiologis
menurun/meningkat
Pungsi lumbal: pleositosis
Pengobatan: prednison 1-2 mg/kg,
Imuno Glob(IG)
Follow up: layuh - lumpuh spastis

Sindrom Guillain Barre

20

Demam, adanya gangguan motorik dan sensorik

Kelumpuhan simetris, ascending symmetric proximal dari
kaki ke atas, sampai lengan atas
Sering menyebabkan kelumpuhan otot pernapasan
Sering disertai gangguan miksi dan defekasi
Pungsi lumbal: peningkatan protein tapi sel normal
(disosiasi sitoalbuminik)
EMG: KHS terganggu, EMG jarum
Pengobatan: IG 0,4 g/kgbb/hari selama 5 hari
Follow up: bila bertahan, kelumpuhan tetap layuh
Lumpuh 2 bulan CIDP : obat prednison atau siklofosfamid
1-2 mg/kg

10

Miositis akut
21

Demam (-)/(+), nyeri di otot tungkai yang sakit

Kadang ada dermatitis eritematous, gangguan
gastrointestinal, kelemahan otot
Polimiosistis atau dermatomiositis ditandai:
kelemahan otot tungkai, peningkatan enzim kreatinin
kinase
EMG-miopati, dan biopsi otot peradangan otot
Pengobatan: prednison 1 2 mg/kg
Follow up: sembuh sempurna

Hipokalemi
22

Dijumpai pada anak yang mengalami diare atau

muntah-muntah
Bayi lemas ke dua tungkai setelah diare,
muntah2, laboratorium - hipokalemi
Dapat berulang dan bersifat familial, paralisis
periodik hipokalemi pada Renal Tubular
Acidosis
Diagnosis: hipokalemi (< 2mg/dl), EMG normal
Pengobatan: kalium oral, dapat disertai
pemberian Natrium bikarbonat
Follow up: lumpuh hilang timbul

11

Stroke pada anak

23

Anak tiba-tiba lumpuh lengan dan tungkai sisi

yang sama (hemiparesis)
Demam tidak ada
Lumpuh layuh dengan refleks negatif
CT scan/MRI kepala: daerah hipodens (iskemik)
atau hiperdens (perdarahan)
Etiologi: iskemik defisiensi protein C atau S
Terapi: aspirin hingga INR > 1, fisioterapi
Follow up: tetap lumpuh layuh

Poliomielitis
24

Virus polio menyerang cornu

anterior medula spinalis atau
medula oblongata
Penularan melalui orofecal
Masa inkubasi 5 35 hari

12

Poliomielitis(2)
25

Manifestasi klinis

Abortive (5%): panas, lemas, anoreksia, sakit kepala

Non paralytic (1%): kekakuan leher, refleks menurun

Paralytic (0,1%): kelumpuhan asimetris, dapat
mengenai saraf otak, otak dan refleks menghilang
Cairan serebrospinal:

Normal atau sel 20 300 /mm3
Diagnosis pasti Virus di tinja (+)
Tatalaksana : simtomatik dan fisioterapi

Poliomielitis(3)
26

Pemulangan pasien:
dirawat 2 minggu klinis sedikit
membaik - tinja mengandung
virus polio selama 3 bulan
di berikan klorin

Gejala sisa - lumpuh layuh,

biasanya tungkai satu sisi
mengecil, dapat terjadi kontraktur

13

27

PENGENDALIAN
PENYAKIT

Prinsip Manajemen Program

Pengendalian Penyakit
1. Reduksi
upaya menurunkan angka insiden,
prevalen, dan atau kematian sampai pada tingkat
tertentu di suatu daerah/lokasi
diare
2. Eliminasi
upaya menurunkan angka insiden
menjadi nol atau sangat kecil untuk penyakit dan
daerah tertentu
TN
3. Eradikasi
upaya menghilangkan angka insiden dan
penularan di dunia
cacar, polio akan menyusul
(tidak perlu intervensi lagi).
4. Pemusnahan
agent benar-benar musnah dari muka
bumi
belum ada contohnya

14

Syarat
Penyakit Dapat di Eradikasi
1. Agent penyakit hanya mempunyai 1 host (manusia)
2. Agent penyakit tidak tahan hidup lama di alam
3. Ada teknologi yg mudah dan murah

Penyakit Polio

memenuhi ke tiga syarat tersebut

Pengertian Eradikasi Polio 1

Virus Polio Liar Tidak Ditemukan

selama 3 tahun berturut-turut
Didukung oleh
SURVEILANS AFP KUAT
(sesuai standar sertifikasi

15

Strategi Eradikasi Polio

1. Imunisasi Rutin dengan cakupan tinggi,
(sweeping dan backlog fighting )
2. Imunisasi Tambahan :
a. PIN 1995, 1996 dan 1997, 2002
b. Sub PIN (1998-1999-2000). Daerah
berisiko tinggi (fokus)
c. Mopping Up
3. Surveilans AFP sesuai standar sertifikasi
4. Pengamanan Virus Polio di Laboratorium

Dasar pemikiran penyakit

polio dapat diberantas
1. Manusia : satu-satunya reservoir bagi
virus polio liar (VPL)

2. Di luar tubuh manusia VPL hanya
bertahan 48 jam

3. Vaksin yang ada cukup efektif

16

4. Vaksinasi memberi kekebalan

seumur hidup

5. Selama masih ada orang yang
rentan, rantai penularan virus polio
akan tetap berlangsung

6. Vaksinasi mudah dan feasible untuk
dilaksanakan

Indonesia melaksanakan
program eradikasi polio yang
terdiri atas

1. Pemberian imunisasi polio rutin

2. Pemberian imunisasi massal pada anak
Balita melalui Pekan Imunisasi
Nasional Polio (PIN)
3. Melakukan surveilans Acute Flaccid Paralysis
(AFP) ditunjang oleh
pemeriksaan laboratorium yang
terakreditasi

17

4. Melaksanakan mopping-up, meniadakan virus

yang timbul di daerah yang dicurigai memiliki
VPL.
5. Penanganan VPL di lab. ( lab. containment
of wild polio viruses)

Pekan lmunisasi Nasional

(PIN)
1995, 1996, 1997 dan 2002 Dua putaran
(September - Oktober)
Sasaran anak < 5 tahun (Balita)
> 23 juta anak Balita
25 juta anak Balita (2002)

18

Distribution of Wild Polio Virus

Indonesia 1995
Province

District

Strain of polio
virus

1. East Java

Malang
Probolinggo

Polio-1 (case)
Polio-1 (case)

2. Central Java

Cilacap

Polio-1 (contact)

3. North Sumatera Kodya Medan

Polio-3 (contact)

4. South Sumatera O.K.U

Polio-1 + 2
(contact)

Surveilans AFP

Salah satu strategi eradikasi polio,

melakukan pengamatan terusmenerus secara sistematis
terhadap setiap kasus AFP untuk
mendeteksi kemungkinan
keberadaan dan terjadinya virus
polio liar di suatu wilayah tertentu

19

Acute Flaccid Paralysis

(AFP)

Jawaban
3 x Ya

Ke

20

Definisi AFP
41

Semua anak usia < 15 tahun

Kelumpuhan yang sifatnya lemas (flaccid)
Terjadi mendadak dalam 1 14 hari
Bukan disebabkan rudapaksa / trauma
ada keraguan
tetap laporkan sebagai
kasus AFP

Bila

Surveilans AFP (Acute Flaccid

Paralysis)

Pengamatan yang dilakukan terhadap semua

kasus kelumpuhan yang sifatnya seperti
kelumpuhan pada poliomyelitis (Acute Flaccid
Paralysis).
Kelumpuhan terjadi pada anak usia < 15 tahun,
dalam upaya untuk menemukan transmisi virus
polio liar.

21

Tujuan surveilans AFP



Untuk mengidentifikasi adanya kasus polio dan

adanya transmisi virus polio liar disuatu daerah.
Untuk menilai keberhasilan upaya eradikasi
polio.
Untuk mendapatkan sertifikasi bebas polio

Pencarian kasus AFP di RS-Puskesmas

44

Harus melibatkan dokter dan perawat

Perhatikan kasus anak dengan muntah-muntah, diare,
gizi buruk, efek samping obat
Tanyakan setiap pasien di rawat apa ada kelemahan
pada ekstremitas
Laporkan dahulu kasus yang dicurigai AFP tanpa
menunggu diagnosis
Perlu penyegaran ilmu kembali untuk dokter dan
perawat di bangsal tentang kasus AFP

22

Klinisi terlibat AFP

45

Dokter umum Puskesmas D/-laporkan

Dokter anak RS: D/-laporkan, tatalaksana
Dokter saraf RS: D/-laporkan, tatalaksana
Dokter rehabilitasi medis RS: D/-laporkan,
tatalaksana
Dokter penyakit dalam
Perawat rujuk - laporkan
Bidan rujuk -laporkan
SO dll - melaporkan

Kenapa Surveilans AFP

Usia < 15 Th

Data surveilans, insiden polio tertinggi usia <3 th

(50-75%)
Namun masih dapat terjadi sampai usia dewasa
Risiko Polio tertinggi pada anak, secara
operasional dilaksanakan sampai usia <15 tahun
Dilaksanakan sampai usia dewasa? Tidak efIsien
Bagaimana menjaring usia dewasa? Surveilans
suspek polio.

23

DISEASE OF YOUNG INFANTS

WHO/NIE/EPI

Age distribution of AFP cases, Americas, 1989-90

c
a
s
e
s

30-May-12

Mengapa AFP
kurang dari
15 th

160
140
120
100
80
60
40
20
0
<1 1 2

3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Age (years)

Confirm ed polio

Guillain Barre

Other AFP

Penting :

Acute :
Perkembangan kelumpuhan yg berlangsung cepat, 1-14
hr sejak terjadinya gejala awal

Flaccid:
Kelumpuhan sifatnya lunglai, lemas, layuh, bukan kaku &
terjadi penurunan tonus otot

Ragu ttg sifat lumpuh: acut/flaccid
AFP
Ruda paksa/kecelakaan !!!

24

Strategi Surveilans AFP

 Menemukan kasus AFP minimal 2/100.000 anak
berusia < 15 tahun melalui :
 Surveilans AFP di Rumah Sakit (Hospital base
surveillance).
 Surveilans AFP di Puskesmas dan masyarakat
(Community base surveillance)
 Mengumpulkan 2 spesimen dari setiap kasus AFP
dengan tengggang waktu 24 jam, selambatlambatnya 14 hari sejak terjadinya kelumpuhan.

Konsep Populasi
Pengamatan
Surveilans AFP mengharuskan
dilaksanakannya penemuan dan
pemeriksaan terhadap semua kasus AFP yang
ada dalam satu wilayah
Diperkirakan:

kasus AFP : 2/100.000 populasi anak

< 15 tahun pertahun

Nasional : 1300 kasus pertahun

25

Strategi Surveilans AFP

Melakukan pemeriksaan spesimen tinja kasus AFP di

laboratorium nasional (Bandung atau Surabaya).
Melakukan pemeriksaan residual paralisis setelah 60
hari kelumpuhan.
Melibatkan dokter spesialis anak, dokter spesialis
saraf, dokter rehabilitasi medik dalam memastikan
kasus AFP dan menentukan diagnosis awal
Menentukan adanya residual paralisis saat
pemeriksaan ulang/diagnosis pada saat kunjungan
ulang 60 hari
Zero Reporting bila tidak ada kasus

Alur Berobat Penderita

AFP
Rumah Sakit

Dokter

Puskesmas

Tempat Lain

Penderita
APF

Tidak berobat

26

Acute Flaccid Paralysis

Sehat

5
4

Lemas, layuh
Paresis

3
2
1

Plegi/Paralysis

14 hr
Akut
-Tanpa gejala awal
-Nyeri
-Kesemutan, kebas
-Dll

14 hr
Wkt ambil spesimen adekuat

2 Bln
Spesimen MASIH dapat diambil sampai 2 bulan
kelumpuhan

27

Skema Klasifikasi
virologi AFP
Virus polio liar (+)

Kasus polio

Paralisis residual (+), atau

Meninggal, atau
Tak dapat di follow up
AFP

Tak ada spesimen, atau

Spesimen tak memenuhi
syarat

Polio
kompatibel

Komisi ahli

Paralisis residual (-)

Virus polio liar (-)
Spesimen adekuat

Bukan
kasus polio

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
1. Penetapan berdasarkan pemeriksaan
tinja. Tiga buah laboratorium polio
nasional (Balai Lab Kes, Surabaya; Lab.
PT. Biofarma Bandung; Lab. Puslitbang
Pemberantasan Penyakit, Jakarta).

28

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
2. Spesimen tinja harus adekuat
a. Diambil 2 x sebelum 14 hari sejak
mulai lumpuh
b. Spesimen I dan II harus selang
> 24 jam
c. Spesimen dikirim ke lab. dalam
keadaan aman, vol (8-10) gram,
suhu (0-8) C

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
3. Penetapan berdasar sisa
kelumpuhan setelah 60 hari lumpuh
- bukan polio
Kelumpuhan
+ kasus kompatibel
sementara

29

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio / Bukan Polio
Tidak dilakukan pemeriksaan
ulang 60 hari pasca lumpuh
(kelalaian, meninggal sebelum
60 hari, pindah tanpa dapat
dilacak)
kasus
kompatibel sementara

Penetapan Final Kasus AFP :

Polio/Bukan Polio
Penetapan oleh kelompok kerja ahli
surveilansAFP.
Kelompok Kerja Ahli : Virologi, Epidemiologi,
lmunisasi, Spesialis Anak, Spesialis Syaraf
Kasus AFP dengan
Data tidak lengkap
Spesimen tidak adekuat
dikaji ulang
Kompatible sementara

30

Definisi Kasus polio pasti:

Kasus AFP yg pd hsl pemeriksaan

tinja di lab ditemukan VPL (virus polio
liar) atau cVDVP (Circ Vaccin Derived Polio
Virus)

Hot case dg salah satu spesimen

kontak positif VPL

Definisi
Kasus Polio Kompatibel:
Kasus AFP yg tak cukup bukti
secara lab/virologis unt
diklasifikasikan sbg kasus non
Polio; karena: Spec tak adekuat
Kunj Ulang :
Kelumpuhan (+)

Sebelum Kunj Ulang:

Kasus meninggal/hilang

POLIO KOMPATIBEL hanya bisa ditetapkan oleh

KELOMPOK KERJA AHLI Surveilans AFP Nasional

31

Peran Dokter Umum bekerja sama dengan

Dokter Spesialis Anak & Dokter Spesialis Saraf
1. Menemukan Kasus AFP sedini mungkin dan
melaporkan ke Petugas/Dinas Kesehatan setempat
2. Memastikan kasus tersebut AFP dan menentukan
diagnosisnya
3. Menilai adanya residual paralisis dan diagnosis
saat pemeriksaan ulang 60 hari kelumpuhan

64

Buat mudah pelaporan LLA

Anak lumpuh layuh dalam 2 minggu

Bukan karena trauma

Diagnosis tidak penting

Bila ragu: LAPORKAN
Ingatkan kembali dokter/perawat bahwa
menurunnya aktifitas ekstremitas, berarti ada
kelumpuhan
Periksa dengan teliti sebelum mengirim laporan
ke PUSAT

32

Concept of AFP Surveillance

Before and After Immunization
Program
GBS
Myelitis Transv
Myelopati Gravis
Other Parese/Paralysis

POLIO

Non
POLIO

Before

Non
POLIO

2/100.000 < 15 yrs

1248 AFP cases/year

After

Surveilans AFP

Tujuan:

1. Mengidentifikasi daerah yang
masih terdapat VPL (lokal, Impor)

mopping-up

2. Menetapkan Indonesia Bebas Polio

33

Mengamati semua AFP

2/100.000, <15 th.
Ambil 2 spec < 14hr
stlh lumpuh dengan
kondisi baik (>= 80 %)

Konsep Surveilans
AFP

Pemeriksaan
laboratorium
Biofarma, BLK
Sby, Puslit Jkt

Positif Polio

Kinerja Baik

VPL
(terfokus)

Mopping-up
(terfokus)

Kinerja Buruk

Hasil Negatif
kinerja AFP
buruk

Hasil Negatif
3 tahun
kinerja AFP
baik

VPL
(menyebar luas)

PIN (luas)

Silent
transmision

Polio free

Konsep Periode
Pengamatan
Surveilans AFP mengharuskan
dilaksanakannya pengamatan yang
terus menerus dengan kinerja yang
berkualitas tinggi

34

PENTING !!!
AFP: Bukan NAMA penyakit (Bukan Diagnosa suatu penyakit)
Tapi:

Sekumpulan gejala
ACUTE+FLACCID+PARALYSIS

Dari:
- Gejala Penyakit Utama (GBS, Myelitis Transversa,Poliomielitis)
- Gejala Penyakit Penyerta/Coincidence
- Gejala/tanda komplikasi suatu penyakit pada fase flaccid
- Gejala dari suatu akibat pengobatan

70

TERIMA KASIH

35