Tanggal

No. Dx keperawatan

26/05/14

Implementasi

Mengkaji TTV klien

R: TD 130/80 mmHg, RR 24x/m, N 80x/m,
S 36,6 0C

Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 350 ml warna: kuning
keruh

Kolaborasi:
Memberikan terapi O2 3liter/ menit (canula
nasal)

Mengkaji secara komprehensif terhadap

nyeri
R: skala 3, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Mengajarkan penggunaan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam
saat nyeri

Kolaborasi:
a. Profenid 1 buah (supp)
b. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam

Mengkaji TTV klien

R: TD 130/80 mmHg, RR 24x/m, N 80x/m,
S 36,6 0C

Paraf

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

Mengkaji area sekitar pemasangan infus

R: kemerahan (-) bengkak (-) nyeri (-)

27/05/14

Kolaborasi: Ceftriaxone 1 gram (IV)

Mengkaji TTV klien

R: TD 120/80 mmHg, RR 22x/m, N 74x/m,
S 36,5 0C

Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 300 ml warna: kuning
keruh

Kolaborasi:
Memberikan terapi O2 3liter/ menit

Mengkaji secara komprehensif terhadap

nyeri
R: skala 3, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Motivasi klien untuk menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam
saat nyeri

Kolaborasi:
a. Profenid 1 buah (supp)
b. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam

Mengkaji TTV klien

R: TD 120/80 mmHg, RR 22x/m, N 74x/m, S
36,5 0C
Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

Mengkaji area sekitar pemasangan infus

R: kemerahan (-) bengkak (-) nyeri (-)

28/05/14

Kolaborasi: Ceftriaxone 1 gram (IV)

Mengkaji TTV klien

R: TD 140/80 mmHg, RR 23x/m, N 80x/m,
S 36,6 0C

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan otot
bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 500 ml warna: kuning
keruh

Kolaborasi: Memberikan terapi O2 3liter/

menit

Mengkaji secara komprehensif terhadap

nyeri
R: skala 2, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi, sakit kepala di seblah kanan

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Motivasi klien untuk menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam saat
nyeri

Kolaborasi:
a. Profenid 1 buah (supp)
b. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam
Mengkaji TTV klien
R: TD 140/80 mmHg, RR 23x/m, N 80x/m,
S 36,6 0C
Mencuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

tindakan keperawatan

Melakukan penggantian infus

R: posisi infus di tangan kiri, kemerahan (-)
bengkak (-) nyeri (-)

Melakukan perawatan WSD

R: tampak kemerahan di area sekitar
pemasangan WSD, kotor, luka tampak basah
dan lecet, jumlah produksi WSD 500cc
berwarna kuning keruh

Kolaborasi:
a. Ceftriaxone 1 gram (IV)
b. Cloramfenikol (topikal)

29/05/14

Mengkaji TTV klien

R: TD 140/80 mmHg, RR 24x/m, N 90x/m,
S 36,5 0C

Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 500 ml warna: kuning

keruh

Kolaborasi: Memberikan terapi O2 3liter/

menit

Mengkaji secara komprehensif terhadap

nyeri
R: skala 2, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi, sakit kepala di seblah kanan

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Motivasi klien untuk menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam
saat nyeri

Kolaborasi:
a. Profenid 1 buah (supp)
b. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam
Mengkaji TTV klien
R: TD 140/80 mmHg, RR 24x/m, N 90x/m,

S 36,5 0C

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

Mengkaji area sekitar pemasangan infus

R: kemerahan (-) bengkak (-) nyeri (-)

30/05/14

Kolaborasi: Ceftriaxone 1 gram (IV)

Mengkaji TTV klien

R: TD 130/80 mmHg, RR 19x/m, N 82x/m, S
36,5 0C

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan otot

bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 500 ml warna: kuning
keruh

Kolaborasi: Memberikan terapi O2 3liter/

menit

Mengkaji secara komprehensif terhadap nyeri

R: skala 2, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi, sakit kepala di seblah kanan

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Motivasi klien untuk menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam saat
nyeri

Kolaborasi:
a. Profenid 1 buah (supp)
b. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam
Mengkaji TTV klien
R: TD 130/80 mmHg, RR 19x/m, N 82x/m, S
36,6 0C

Mencuci

tangan

sebelum

dan

sesudah

tindakan keperawatan

Mengkaji area sekitar pemasangan infus

R: kemerahan (-) bengkak (-) nyeri (-)

Kolaborasi: Ceftriaxone 1 gram (IV)

31/05/14

Mengkaji TTV klien

R: TD 140/80 mmHg, RR 24x/m, N 90x/m,
S 36,5 0C

Memposisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
R: lebih nyaman dengan posisi semifowler

Mengkaji pola nafas klien

R: wheezing (+), ronkhi (-), penggunaan
otot bantu pernafasan (+)

Memantau produksi WSD

R: jumlah cairan: 500 ml warna: kuning
keruh

Kolaborasi: Memberikan terapi O2 3liter/

menit

Mengkaji secara komprehensif terhadap

nyeri
R: skala 2, nyeri disekitar pemasangan
WSD, terasa semakin berat saat mengubah
posisi miring, muncul setiap saat mengubah
posisi, sakit kepala di seblah kanan

Mengobservasi isyarat non verbal dari

ketidaknyamanan
R: klien meringis kesakitan

Motivasi klien untuk menggunakan teknik

nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
(teknik relaksasi napas dalam)
R: klien menggunakan tarik nafas dalam
saat nyeri

Kolaborasi:
c. Profenid 1 buah (supp)
d. Tramal 1 amp (drip) dalam 500 cc
RL/12 jam
Mengkaji TTV klien
R: TD 140/80 mmHg, RR 24x/m, N 90x/m,

S 36,5 0C

Mencuci tangan sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

Mengkaji area sekitar pemasangan infus

R: kemerahan (-) bengkak (-) nyeri (-)

Kolaborasi: Ceftriaxone 1 gram (IV)