Di Susun Oleh :
Muhammad Kosim
09. 066
AKADEMI
PERAWATAN
SERULINGMAS
MAOS CILACAP
2011
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Status
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Alamat
Diagnosa Medis
No. RM
Tanggal masuk RS
Tanggal / Waktu pengkajian
b.Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien
: Ny. S
: 81 Tahun
: Perempuan
: Islam
: Menikah
: SMP
: Swasta
: Jawa
: Kradenan Rt 02/Rw 01 Gombong
: HHD ( Hipertensi Heart Disease)
: 104888
: 13 Januari 2011 Jam 16.00
: 14 Januari 2011 Jam 08.00
: Ny. E
: 33 tahun
: Swasta
: Kradenan Rt 02/Rw 01
: anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien merasa sering sakit kepala ( pusing)
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan sakit pinggang
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular dan hanya mempunyai penyakit
menurun yaitu hipertensi, keluarga pasien mengatakan ada salah satu anggota keluarganya
yang memiliki penyakit hipertensi.
3. Pengkajian Saat Ini
a.
b. Pola nutrisi
a.
Sebelum sakit
1) Makan
2) Minum
b. Selama sakit
1) Makan
2) Minum
c.
Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB normal 2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning.
b) BAK normal 6-8 kali sehari, warna kekuning kuningan
2) Selama Sakit
a) BAB cair 1-2 kali sehari, bentuk padat, warna kuning, bau khas.
b) BAK cair 6-8 kali sehari, bau khas.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit
Kemampuan Perawatan Diri
Makan/ Minum
Mandi
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ Rom
2) Selama sakit
Kemampuan Perawatan
Diri
Makan/ Minum
Mandi
1 2 3 4
Torleting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi
e.
3:
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam / hari
2)
Selama sakit
Pasien hanya tidur 3-5 jam / hari karena sering pusing
f.
Keterangan:
0: Mandiri
1: Dibantu alat
2: Dibantu orang
lain
Pola Persepsual
(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
1) Sebelum sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien masih baik
d) Sensasi pasien masih baik
2) Selama sakit
a) Pendengaran pasien sudah agak terganggu karena sudah tua
b) Penglihatan pasien sudah kabur
c) Pengecapan pasien kurang baik karena bibir pasien terasa pahit
Dibantu orang
lain dan alat
4: Tergantung
Total
b) Konsep Diri
: -
2) Selama sakit
a) Klien terlihat lemah dan pucat
b)
Tingkat kecemasan klien dapat dilihat saat pasien akan dilakukan tindakan keperawatan,
sering bertanya sesuatu tentang penyakitnya
Hubungan dengan orang lain : Pasien bersosialisasi baik dengan lingkungan dan
keluarganya, terbukti banyak saudara ataupun kerabat yang menjenguknya.
3)
Kemampuan keuangan : Keluarga pasien dapat digolongkan dalam kelompok sosial kelas
menengah.
j.
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang bergaul dengan warga sekitar
2) Selama sakit
Pasien terlihat jenuh karena ruang gerak pasien diabatasi.
k. Sistem nilai keyakinan.
1) Sebelum sakit
Pasien mengatakan beragama islam dan rajin beribadah
2) Selama sakit
Pasien tidak melaksanakan ibadah sholat seperti biasanya karena penyakitnya, tetapi pasien
selalu berdoa untuk kesembuhanya.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
4. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
: cukup
b. Kesadaran
: composmetis
c. Tanda-tanda vital
: - TD : 220/100 mmHg
- N : 87 x/menit
- S : 36,60 C
- R : 23 x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
: mesochepal
Rambut
: bersih, beruban dan potongan pendek
Mata
: reflek terhadap cahaya baik
Hidung
: bersih, tidak ada polip
Telinga
: simetris, bersih tidak ada serumen
Mulut dan gigi
: mulut bersih, kemampuan bicara baik
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Torak
: Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat
si
respirasi
usi
si
Bronchovaskuler
3)
Vaskuler
i. Abdomen
Inspeksi
: Simetris
Auskulturasi
Palpasi
1)
Perkusi
: Timpani
j. Genetalia
k. Kulit
l. Ekstremitas
Jenis pemeriksaan
Hasil
Satuan
Normal
GDS
106
mg/dl
< 200
Creatinin
1,0
mg/dl
0,5 0, 9
HB
13,7
gr %
12 14
Leukosit
6,800
/mk
400 11000
Eosonofil
2,00
1,00 3,00
Eritrosit
3,60
juta/ml
4,60 5,50
Hematokrit
30,00
31,00 45,00
Trombosit
172,00
ribu/ml
150,00 450,00
OMI anterior
VES
Terapi Farmakologis
-
Meloxilam
2x7,5 mg
Captopril
2x2,5 mg
Monacto
2x1/2 tab
CPG
1x1 tab
Ospal
1x1 tab
Cefotaxime
2x1 gram
Torasic
2x1 amp
B. Analisa Data
NO Data
1.
DS : pasien mengatakan kepalnya
terasa sakit dan lehernya terasa
kaku
DO : -pasien terlihat menahan nyeri
-skala nyeri 7
2.
DS
:
pasien
mengatakan
pandanganya terlihat kabur da
berkunang-kunang saat berdiri dan
berjalan
DO : pasien terlihat sempoyongan
saat
berjalan
dan
selalu
3.
berpegangan
Problem
Nyeri akut
Etiologi
Peningkatan
tekanan vaskuler
serebral
Resiko injuri
Gangguan fungsi
penglihatan
Intoleransi
aktivitas
Penurunan cardiac
output
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
2. Resiko injuri berhubungan dengan gangguan penglihatan ditandai dengan pasien
mengatakan pandanganya terlihat kabur da berkunang-kunang saat berdiri dan berjalan.
3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ditandai dengan
pasien mengatakan badannya terasa lemas dan susah untuk melakukan aktivitasnya secara
mandiri, Pasien terlihat dibantu orang lain saat melakukan aktivitas
E. Intervensi
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan vaskuler cerebral ditandai dengan pasien
mengatakan kepalnya terasa sakit, pasien terlihat menahan nyeri, skala nyeri 7.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri pada
pasien dapat berkurang, dengan kriteria hasil:
. Implementasi
Hari/
Dx
Tanggal
14.01.2011 I
O8.00
Implementasi
Respon
I,II,III
Mengobservasi KU pasien
II
III
I
Paraf
11.00
15-012011
II
Mengukur TTV
R: 23x/mnt
S: 36,7 C
I.II.III
II
14.00
14.30
16.00
20.00
21.00
II
16-012011
14.00
14.30
15.30
III
I
rasa nyeri
-Melatih pasien tehnik relaksasi dan -pasien kooperatif
distraksi
-pasien mendapat
- minimalkan aktivitas yang
analgetik
menyebabkan nyeri
-TD :180/70mmHg
II
-N : 87x/m
-S :36,5
-R : 24x/m
-pasien istirahat
-pasien sudah tidak nyeri
G. Evaluasi
Tanggal/
jam
DX
16/01/2011 I
II
III
17/01/2011 I
II
III
Catatan perkembangan
S: Pasien mengatakan kepelanya sakit seperti diremas-remasa saat
berjalan
O: Pasien terlihat menahan nyeri
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,5
S: pasien mengatakan pandangannya kaburdan berkunang-kunang
O: Pasien masih terbaring ditempat tidur
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
S: Pasien mengatakan lemas dan belum bisa melakukan ak tifitas
secara mandiri
O: Masalah intolenransi aktifitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
S: Pasien mengatakan kepelanya sakit sudah berkurang
O: Pasien terlihat sudah lebih rileks
Skala nyeri 7
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
S: pasien mengatakan pandangannya masih kabur dan berkunangkunang
O: Pasien terlihat sempoyongan
A:Masalah resiko injuri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,4
S : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas dan bisa
melakukan aktifitas seperti duduk dan minum
O: Pasien sudah Nampak bertenaga
A: Masalah intolenransi aktifitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2
Paraf
18/01/2011 I
II
III