BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

RO1

PERAINAN/SUKAN :
NEGERI

JANTINA

Nama Penuh

Alamat Pemain

Pelajar
Sekolah
Rendah

KUMPULAN UMUR :

Sediakan 2 keping
gambar ukuran passpot

(Alamat Rumah)

1 keping lekat di sini

No. Kad Pengenalan :

No. Tel Rumah :

Tarikh Daftar ke Sekolah :

No. Daftar Pelajar :

AKUAN PENGESAHAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga :

No. KP :

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar
terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainan
untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturanperaturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.
Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Penolongan Kanan :

No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan dan Cop Rasmi )

Tarikh
Nama :
No.KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

( Pengurus Pasukan )
Nama :
No.KP:
Jawatan:
Tarikh:

Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Cop Rasmi:
Tarikh:

BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING
NEGERI/DAERAH
JANTINA

: JOHOR/________________________
: LELAKI
KUM. UMUR : L12

WARNA JERSI
SEBAGAI
TUAN RUMAH

BIL

JERSI 1

SELUAR 1

STOKIN 1

JERSI 2

SELUAR 2

STOKIN 2

NAMA PEGAWAI

JAWATAN

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

2
3
4
5

BIL

NO. SURAT
BERANAK

NAMA PEMAIN

NO.
JERSI

SEKOLAH

NO.TEL
RUM/HP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam Borang R01

_______
Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :

_____
Setiausaha Agung MSSM Negeri/Ketua Unit Sukan
Nama :
No. KP :
Tarikh :