No.

Agenda

Lampiran
Perihal

: 1 (Satu) berkas
: Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

Bangkinang ,.............................2013
Kepada YTH:
Bapak BUPATI KAMPAR
Cq. Bapak Kepala Dinas Cipta Karya
Dan Tata Ruang Kab. Kampar
diBangkinang

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk dapat memberikan

Surat Izin Mendirikan Banguanan diatas tanah Kepunyaan sendiri dengan surat
tanda bukti (Sertipikat) No...........................................Tanggal...............................
yang terletak di :

Lokasi

Kelurahan

Kecamatan

Adapun ukuran dan kontrUksi dari bangunan yang didirikan adalah sebagai
berikut :
I. UKURAN
II. JENIS BANGUNAN
III. KONTRUKSI
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Pondasi terbuat dari

Kerangka bawah terbuat dari
Lantai terbuat dari
Dinding terbuat dari
Plafond terbuat dari
Atap terbuat dari

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan bersama ini saya lampirkan

antara lain:
I. PERSYARATAN
1. Izin Prinsip, UPL/UKL, Amdal (bagi perusahaan yang mempunyai usaha
berskala besar)
2. Photocopi Surat Tanah, Surat Jual Beli, Surat Hibah
3. Surat Keterangan Persetujuan Sempadan yang diketahui oleh Lurah/Desa
setempat

4. Surat Keterangan Status Tanah yang diketahui oleh Lurah/Desa

5. Photocopi Tanda Lunas Pajak Bumi dan Bangunan tahun terakhir
6. Photocopi Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku
7. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar
8. Permohonan diatas kertas segel atau bermatrai
9. Rekomendasi Desa
10. Rekomendasi Camat
11. Gambar Bangunan
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, kira Bapak dapat
mempertimbangkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih
Hormat saya,
Pemohon

Materai