PROJUSTITIA

Padang, 4 Agustus 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian . dengan surat
--------------------------------, tertanggal empat Agustus dua ribu empat belas, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal empat Agustus dua ribu empat belas
sekitar jam dua puluh lewat empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.87.65.62, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : --------------------------Nama

: Sarlis.----------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki. -----------------------------------------------------

Umur

: 76 tahun. -----------------------------------------------------

Alamat

: Jalan Dr. Sutomo No. 31 Padang--------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, dengan keadaan umum sakit
berat.
2. Keluarga mengaku korban sedang menyeberang jalan, kemudian tiba-tiba
ditabrak oleh angkot. Kejadian ini terjadi sekitar pukul delapan belas lewat
tiga puluh menit waktu Indonesia bagian barat di Simpang Haru/Marapalam
dekat Bank BTN. Korban tidak sadar setelah kejadian.
3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------1. Pada kelopak mata kanan atas dan bawah terdapat luka memar disertai
bengkak berwarna keunguan dengan ukuran empat sentimeter kali dua
koma lima sentimeter dan tinggi nol koma lima sentimeter.-----------------2. Pada kelopak mata kiri atas dan bawah terdapat luka memar disertai
bengkak berwarna keunguan dengan ukuran tiga koma lima sentimeter
kali tiga koma lima sentimeter dan tinggi nol koma lima sentimeter.-------3. Pada dahi kiri dan kanan terdapat beberapa luka memar warna merah
kebiruan dengan ukuran terbesar dua sentimeter kali satu koma lima
sentimeter dan ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter yang meliputi daerah seluas tujuh koma lima sentimeter kali
empat sentimeter disertai bengkak sewarna kulit tepat pada seluruh dahi

dengan ukuran enam koma lima sentimeter kali lima sentimeter dan tinggi
satu koma tiga sentimeter---------------------------------------------------------4. Pada bibir bawah tepat pada garis pertengahan depan terdapat luka
terbuka warna merah tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit dengan
ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
5. Pada tungkai kanan atas sisi dalam lima koma lima sentimeter dari lutut
terdapat luka terbuka warna merah tepi tidak rata dasar jaringan otot
dengan ukuran enam sentimeter kali empat koma lima sentimeter.
6. Tepat pada lutut kiri sisi dalam terdapat luka lecet warna merah dengan
ukuran tiga koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
7. Pada tumit kaki kanan lima koma lima sentimeter dari pergelangan kaki
terdapat luka lecet warna merah dengan ukuran nol koma delapan
sentimeter kali satu sentimeter
3. Terhadap korban dilakukan :
a.
Pembersihan
dan
luka.-----------------------------------------------

penjahitan

b. Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan di bawah selaput lunak otak

dan perdarahan di bawah selaput keras otak
c. Pemeriksaan foto rontgen panggul dengan hasil tidak ada kelainan.-d. Pemeriksaan foto rontgen lutut dengan hasil tidak ada kelainan
e. Pemeriksaan foto rontgen paha dengan hasil tidak ada kelainan
f. Pemeriksaan foto rontgen dada dengan hasil tidak ada kelainan
4. Korban dirawat di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUP Dr. M Djamil,
Padang------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur tujuh puluh enam tahun ini ditemukan luka memar disertai bengkak di
kelopak mata kanan atas dan bawah, dan pada dahi kiri dan kanan, akibat kekerasan
tumpul. Luka terbuka pada bibir bawah, tungkai kanan atas sisi dalam akibat
kekerasan tumpul. Luka lecet tepat pada lutut kiri sisi dalam dan tumit kaki kanan
akibat kekerasan tumpul. Derajat luka belum dapat ditentukan karena korban masih
dirawat. Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya,
berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab
Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------

Padang, 4 Agustus 2014

Dokter yang memeriksa

-dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002