PROJUSTITIA

Padang, 4 Agustus 2014

VISUM ET REPERTUM
Nomor : ______________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan
Visum et Repertum dari Kepala Kepolisian . dengan surat
--------------------------------, tertanggal empat Agustus dua ribu empat belas, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal empat Agustus dua ribu empat belas
sekitar jam delapan lewat empat puluh delapan menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.87.64.40, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : --------------------------Nama

: Romi Pinta Nios.---------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki-laki. -----------------------------------------------------

Umur

: 22 tahun. -----------------------------------------------------

Alamat

: Nias, Padang--------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan tidak sadar, dengan keadaan umum sakit
berat.
2. Keluarga mengaku mendapat kabar dari warga sekitar kejadian bahwa
korban mengalami kecelakaan dan langsung dibawa warga ke RS
Reksodiwiryo, Padang kemudian dirujuk ke RSUP Dr. M.Djamil, Padang.
Warga mengaku menemukan korban tergeletak tidak sadarkan diri di tepi
jalan dan warga tidak mengetahui kronologis kejadian. Korban ditemukan di
daerah Cendana, Mata Air, Teluk Bayur sekitar pukul tujuh nol nol Waktu
Indonesia Bagian Barat.
3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------1. Pada dahi sebelah kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan,
tiga sentimeter dari batas tumbuh rambut depan, terdapat luka lecet warna
merah kehitaman dengan ukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------2. Pada dahi sebelah kanan, enam koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan, dua koma lima sentimeter dari batas tumbuh rambut
depan, terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan ukuran dua
koma lima sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. -------------------------

3. Pada pipi kiri, satu sentimeter dari sudut mata kiri bagian luar, enam
sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet warna
kehitaman dengan ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
4. Pada lengan kiri bawah sisi belakang, lima koma lima sentimeter dari
siku terdapat luka lecet warna kehitaman dengan ukuran sebelas
sentimeter kali lima sentimeter.--------------------------------------------------5. Tepat pada puncak bahu kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan
depan terdapat luka lecet warna putih disertai hitam di sekelilingnya
dengan ukuran tiga koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
6. Pada bahu kiri sebelah depan, lima sentimeter dari puncak bahu, sepuluh
sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka memar warna
keunguan dengan ukuran dua sentimeter kali satu koma lima sentimeter.
7. Tepat pada lutut kanan, terdapat luka lecet warna kehitaman dengan
ukuran dua koma lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter.----------8. Pada punggung jempol kaki kiri sebelah dalam lima belas sentimeter dari
pergelangan kaki terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan
ukuran satu koma empat sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter. -------9. Pada ujung jempol kaki kiri tujuh belas koma tiga sentimeter dari
pergelangan kaki terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan
ukuran dua sentimeter kali satu koma delapan sentimeter. ------------------10. Pada punggung jari kedua kaki kiri tujuh belas sentimeter dari
pergelangan kaki terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. -------------------11. Pada punggung jari keempat kaki kiri lima belas sentimeter dari
pergelangan kaki terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan
ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ----------12. Pada ujung jempol kaki kanan tujuh belas sentimeter dari pergelangan
kaki terdapat luka lecet warna merah kehitaman dengan ukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter. --------------------------------------------------13. Pada tumit kaki kanan sebelah dalam, dua sentimeter dari pergelangan
kaki terdapat luka lecet warna kehitaman dengan ukuran satu koma
delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter. ---------------------------3. Terhadap korban dilakukan :
a. Pembersihan luka.----------------------------------------------b. Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan di dalam otak.

c. Pemeriksaan foto rontgen panggul dengan hasil tidak ada kelainan.-d. Pemeriksaan foto rontgen lengan kiri atas dengan hasil tidak ada
kelainan
e. Pemeriksaan foto rontgen dada dengan hasil tidak ada kelainan
4. Korban dirawat di Ruang Resusitasi (RR) Bedah RSUP Dr. M Djamil,
Padang-------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum
berumur dua puluh dua tahun ini ditemukan luka lecet di dahi sebelah kanan, lengan
kiri bawah sisi belakang, puncak bahu kiri, tepat pada lutut kanan, pipi kiri,
punggung jempol kaki kiri sebelah dalam, ujung jempol kaki kiri , punggung jari
kedua kaki kiri, punggung jari keempat kaki kiri, ujung jempol kaki kanan, tumit kaki
kanan sebelah dalam akibat kekerasan tumpul. Luka memar warna keunguan pada
bahu kiri sebelah depan akibat kekerasan tumpul. Derajat luka belum dapat ditentukan
karena korban masih dirawat. Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan
sesungguhnya, berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai
dengan
Kitab
Undang-Undang
Hukum
Acara
Pidana.-----------------------------------------------------------------------------

Padang, 4 Agustus 2014

Dokter yang memeriksa

-dr. Rika Susanti, Sp.FNIP. 197607312002122002