4.

Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif

NOC :

NIC :

b.d mucus dalam jumlah berlebihan,

1. Respiratoy status : Ventilation

2. Respiratory status : Airway

Airway suction

peningkatan poduksi mucus, eksudat dalam

1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal

Kriteria Hasil :

alveoli dan bronkospasme.

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan

Definisi: ketidakmampuan untuk

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
membersihkan sekresi atau obstruksi dari

sesudah suctioning
3. Informasikan pada pasien dan keluarga

dan dipsneu (mampu mengeluarkan

saluran pernafasan untuk mempertahankan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tentang suctioning
4. Minta pasien nafas dalam sebelum suction

kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Tidak ada batuk

Suara napas tambahan
Perubahan frekuensi napas
Perubahan irama napas
Sianosis
Kesulitan berbicara atau mengeluarkan

tidak ada pursed lips)

2. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(pasien tidak merasa tercekik, irama nafas,

dilakukan
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan

tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam setelah kateter dikeluarkan dari

suara

mencegah faktor yang dapat menghambat

25

7. Penurunan bunyi napas

8. Dispneu
9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Orthopneu
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar

jalan nafas

nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Hentikan suction dan berikan oksigen
apabila pasien menunjukkan bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.

Faktor-faktor yang berhubungan :

Airway Management

a. Lingkungan :
1. Perokok pasif
2. Menghisap asap
3. Merokok
b. Obstruksi jalan nafas:
1. Spasme jalan nafas
2. Mukus dalam jumlah berlebihan
3. Eksudat dalam jalan alveoli
4. Materi asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi bertahan/sisa sekresi
7. Sekresi dalam bronki
c. Fisiologis :
1. Jalan napas alergik
2. Asma
3. Penyakit paru obstruktif kronik
4. Infeksi
5. Disfungsi neuromuskular

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift

atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
7. Monitor respirasi dan status O2

26

Diagnosa 2 : Gangguan pertukaran gas b.d

NOC :

NIC :

retensi karbondioksida

Airway Management

Definisi : kelebihan atau defisit pada

1. Respiratory Status : Gas exchange

2. Respiratory Status : ventilasi
3. Vital Sign Status

oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida

Kriteria Hasil :

atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

pada membran alveolar-kapiler

1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi

Batasan karakteristik :
1. pH darah arteri abnormal
2. pH ateri abnormal
3. pernapasan abnormal (mis., kecepatan,
irama, kedalaman)
4. warna kulit abnormal (mis., pucat,

dan oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru dan bebas
dari tanda-tanda distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift

ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

dan dyspneu (mampu mengeluarkan

kehitaman)
5. konfusi
6. sianosis (pada neonatus)
7. penurunan karbon dioksida
8. diaforesis
9. dispnea
10. sakit kepala saat bangun
11. hiperkapnia

sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips)
4. Tanda-tanda vital dalam rentang normal

tambahan
7. Monitor respirasi dan status O2
Repirator Monitoring
1. Monitor rata-rata kedalaman, irama dan
usaha respirasi

27

12. hipoksemia
13. iritabilitas
14. nafas cuping hidung
15. gelisah
16. samnolen
17. takikardi
18. gangguan penglihatan

2. Catat pergerakan dada, amati

kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nfas : bradipnea, takipnea,

Faktor-faktor yang berhubungan :

1. perubahan membran alveolar-kapiler
2. ventilasi-perfusi

kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,

biot
5. Monitor kelelahan otot diagfragma
6. Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan/tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
7. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crackles dan ronkhi pada
jalan nafas utama
8. Auskultasi suara paru setelah tindakan

Diagnosa 3 : ketidakefektifan pola nafas

NOC :

untuk mengetahui hasilnya

NIC :

28

Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang

Airway Management

tidak memberi ventilasi

1. Respiratory status : ventilasi

2. Respiratory status : airway patency
3. Vital sign status

Batasan karakteristik :

Kriteria Hasil :

atau jaw thrust bila perlu

9. Posisikan pasien untuk memaksimalkan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Perubahan kedalaman pernafasan

Perubahan ekskursi dada
Mengambil tida titik
Bradipneu
Penurunan tekanan ekspirasi
Penurunan ventilasi semenit
Penurunan kapasitas vital
Dispneu
Peningkatan diameter anterior-

posterior
10. Pernafasan cuping hidung
11. Ortopneu
12. Fase ekspirasi memanjang
13. Pernafasan bibir
14. Takipneu
15. Penggunaan otot aksesorius untuk
bernafas
Faktor-faktor yang berhubungan :

8. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas ang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,

ventilasi
10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
11. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
12. Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
13. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
14. Monitor respirasi dan status O2

frekuensi pernafasan dalam rentang

Oxygen Therapy
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

1.
2.
3.
4.
5.

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Observasi adanya tanda-tanda

29

1. Ansietas
2. Posisi tubuhdeformitas tulang
3. Deformitas dinding dada
4. Keletihan
5. Hiperventilasi
6. Gangguan muskuloskeletal
7. Kerusakan neurologis
8. Imaturitas neurologis
9. Disfungsi neuromuskular
10. Obesitas
11. Nyeri
12. Keletihan otot pernafasan cedera spinalis

hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama
dan setelah aktivitas
4. Monitor suara paru
5. Monitor pola pernafasan abnormal
6. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
7. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

30