FRAKTUR FEMUR

A. Leher Femur
Tidak jarang pasien manula mengalami fraktur akibat adanya proses osteoporosis. Lokasi
fraktur pada manula tersebut paling sering terjadi pada daerah leher femur. Oleh karena
itu insidensi fraktur femur pada manula biasanya digunakan sebagai ukuran osteoporosis
yang berhubungan dengan umur dalam pengkajian kependudukan. Akan tetapi, fraktur
tersebut tidak semata-mata disebabkan karena proses osteoporosis. Fraktur juga dapat
terjadi pada pasien dengan osteopenia dimana terjadi kelainan berupa hilangnya jaringan
tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada osteomalasia, diabetes, stroke (karena tidak
difungsikan), alkoholisme dan penyakit kronis lainnya. Sedangkan, fraktur leher femur
jarang terjadi pada orang-orang Negroid dan pasien dengan osteoarthritis pinggul.
Mekanisme Cedera
Cedera sering terjadi akibat jatuh atau pukulan pada trochanter mayor, atau terpuntirnya
pinggu ke dalam rotasi luar. Apabila pernah mengalami fraktur sebelumnya kaput dan
leher femur bergeser ke stadium yang semakin berat. Stadium I adalah fraktur yang tak
sepenuhnya terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak bergeser. Stadium
III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran sedang. Dan stadium IV adalah fraktur yang
bergeser secara hebat. Apabila dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang adekuat, fraktur
stadium I dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV.
Patologi
Kaput femoris mendapatkan perdarahan dari tiga sumber yaitu (1) pembuluh darah
intramedula pada leher femur, (2) pembuluh darah servikal asendens oada retinakulum
kapsular, dan (3) pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris. Apabila terjadi
fraktur, pasokan darah yang menuju ke intramedular seringkali terganggu, sedangkan,
apabila fraktur tersebut disertai dengan banyak pergeseran, dapat pula terjadi robekan
pada pembuluh darah retinakular. Pada manula, fraktur dapat menyebabkan pasokan
darah yang tersisa di dalam ligamentum teres sangat kecil dan pada 20% kasus justru
tidak ada. Hal tersebutlah yang mengakibatkan tingginya insidensi nekrosis avaskular
pada fraktur leher femur yang disertai dengan pergeseran.
Fraktur pada daerah transservikal bersifat intrakapsular. Fraktur pada daerah tersebut
umumnya penyembuhannya buruk karena beberapa hal, (1) hilangnya persediaan darah
utama pada kapsul akibat robeknya pembuluh darah kapsul, (2) tulang intraartikular
15

hanya memiliki periosteum yang btipis dan tidak ada kontak dengan jaringan lunak yang
dapat membantu pembentukan kalus, (3) tidak terbentuknya cairan synovial yang
mencegah pembekuan hematoma akibat fraktur tersebut.
Gambaran Klinik
Umumnya terdapat riwayat jatuh yang diikuti dengan adanya nyeri pinggul. Tungkai
pasien terletak pada posisi rotasi lateral dan kaki tampak lebih pendek. Akan tetapi,
gambaran klinik pada fraktur pinggul tidak selalu jelas. Pada beberapa pasien dengan
fraktur yang terimpaksi masih mungkin dapat berjalan. Selain itu, pasien dengan kondisi
yang sangat lemah atau memiliki cacat mental akan sulit digali anamnesisnya.
Diagnosis
Terdapat tiga kondisi dimana fraktur femur terkadang menjadi sulit untuk didiagnosis,
antara lain pada kondisi (1) Fraktur-tekanan, biasanya sering dijumpai pada manula
dengan nyeri pinggul yang tidak diketahui sebabnya dan pada pemeriksaan sinar-X
hasilnya dapat saja normal, namun pada scan tulang dapat ditemukan adanya lesi panas
di bagian medial pada dasar leher femur; (2) Fraktur yang terimpaksi, fraktur yang garis
patahannya tidak terlihat, tetapi bentuk kaput femoris dan leher berubah bila
dibandingkan dengan sisi kontralateralnya; (3) Fraktur yang tidak nyeri, pasien-pasien
yang berada di tempat tidur selama lebih dari 2 minggu dapat pula mengalami fraktur.
Terapi
Terapi operasi hampir harus dilakukan. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa
fiksasi internal. Bahkan, fraktur yang terimpaksi masih memungkinkan adanya resiko
terjadinya pergeseran meskipun jika dibiarkan dapat menyatu kembali.
Prinsip terapi dari fraktur adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan aktivitas dini.
Reduksi dilakukan dengan cara pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami
fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan
diabduksi, kemudian kaki diikatkan oada footpiece. Tindakan reduksi dilakukan di bawah
pengaruh anestesi. Reduksi yang tepat diperlukan pada fraktur stadium III dan IV.
Apabila fraktur stadium III dan IV tidak dapat direduksi dan pasien berusia di bawah 60
tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalu pendekatan anterolateral.
Akan tetapi, pada pasien yang berusia di atas 70 tahun yang tidak dapat direduksi secara
tertutup lebih baik dilakukan penggantian prostetik.
16

Apabila telah berhasil direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau sekrup berkanula
atau terkadang dapat pula digunakan sekrup kompresi geser yang ditempelkan pada
batang femur. Insisi lateral dilakukan untuk membuka femur bagian atas. Kawat pemadu
yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa
penempatan alat pengikat telah tepat. Dua sekrup berkanula sudah mencukupi, di mana
keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral.
Penggantian prostetik dapat dilakukan pada fraktur stadium III dan IV mengingat
prognosis untuk stadium tersebut sulit diramalkan. Penggantian yang paling sedikit
traumanya adalah prosthesis dan atau prosthesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan
dengan pendekatan posterior. Penggantian pinggul total mungkin lebih baik apabila terapi
telah tertunda selama beberapa minggu dan diduga ada kerusakan asetabulum atau pada
pasien dengan penyakit metastatic atau penyakit Paeget.
Komplikasi
Komplikasi umum yang biasanya menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung
akan terjadi, terutama thrombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia dan ulkus
dekubitus.
Komplikasi berupa nekrosis avaskular terjadi pada sekitar 30% pasien fraktur yang
disertai dengan pergeseran dan 10% tanpa pergeseran. Saat terjadi fraktur, nekrosis ini
sulit didiagnosis. Akan tetapi, beberapa minggu kemudian scan nanokoloid akan
menunjukkan adanya gambaran berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X
berupa meningkatnya kepadatan kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbulanbulan bahkan bertahun-tahun. Kolapsnya kaput femoris akan mengakibatkan nyeri dan
semakin hilanhnya fungsi. Terapi yang tepat adakah dengan melakukan penggantian
sendi total.
Komplikasi non-union pada fraktur leher femur biasanya mengenai lebih dari sepertiga
kasus dan mengancam pasien dengan pergeseran berat. Penyebab non-union ada beberapa
faktor, antara lain buruknya pasokan darah, tidak sempurnanya reduksi, tidak adekuatnya
fiksasi, dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intraartikular.
Selain itu, dapat pula terjadi remuknya tulang di tempat fraktur, kemudian fragmen yang
terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau menjulur ke lateral.
Pasien mengeluh nyeri, tun gkai memendek dan sukar berjalan.
17

Apabila terjadi komplikasi non-union, ada beberapa metode yang dapat dilakukan
bergantung pada penyebab dan usia pasien. Pada pasien yang berusia relatif muda,
terdapat tiga prosedur yang harus dilakukan. (1) Jika fraktur terlalu vertikal namun kaput
tetap hidup, dilakukan osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku plat mengubah garis
fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal. (2) Jika reduksi atau fikasis
salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup dapat dibuang, fraktur direduksi,
sekrup yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipan cangkokan fibula pada
fraktur tersebut. (3) jika kaput bersifat avaskular, kaput diganti dengan prostesis logam
yang bila telah terjadi arthritis diperlukan penggantian sendi total.
Sedangkan pada pasien yang berusia lanjut, hanya ada dua proses yang patut
dipertimbangkan, yaitu (1) jika nyeri tidak berat, pengangkatan tumit dan penggunaan
tongkat yang cukup kuat atau kruk penopang siku sudah mencukupi, (2) Jika nyerinya
hebat, kaput sebaiknya langsung dibuang dan jika pasien cukup sejat,dapat dilakukan
penggantiansendi total.
Osteoarthritis dapat pula terjadi pada pasien dengan nekrosis avaskular atau kolapsnya
kapsul femoris. Jika terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke
permukaan sendi, diperlukan penggantian sendi total.

B. Fraktur Intertrokanter
Fraktur intertrokanter, menurut definisi, bersifat ekstrakapsular. Seperti halnya
fraktur leher femur, fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula, penderita
osteoporosis; kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. Tetapi, berbeda dengan
fraktur intrakapsular, fraktur trokanter ekstrakapsular dapat menyatu dengan amat mudah
dan jarang menyebabkan nekrosis avaskular.
Mekanisme cedera
Fraktur disebabkan oleh jatuh langsung pada trokanter mayor atau oleh cedera
pemuntiran tak langsung. Retak berada di antara trokanter minor dan mayor, dan fragmen
proksimal cenderung bergeser dalam varus. Mungkin terdapat kominusi pada korteks
posteromedial.

18

Fraktur intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan yang tak stabil. Fraktur
yang tak stabil terutama adalah fraktur yang korteks medianya hancur, sehingga terdapat
fragmen besar yang bergeser yang mencakup trokanterminor; fraktur ini sangat sukar
ditahan dengan fiksasi internal.
Gambaran klinik
Pasien biasanya tua dan tak sehat. Setelah jatuh dia tak dapat berdiri. Kaki lebih
pendek dan lebih berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal (karena fraktur
bersifal ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat mengangkat kakinya.
SINAR-X
Fraktur tanpa pergeseran yang stabil dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan
tipis disepanjang garis intertrokanter: sesungguhnya, sering terdapat keraguan mengenai
apakah tulang mengalami fraktur.
Biasanya fraktur bergeser dan mungkin terdapat banyak kominusi. Kalau
trokaanter terpisah dan korteks medial terpotong-potong. fiksasi internal mungkin tidak
stabil dan penahanan beban harus ditunda.
Terapi
Fraktur intertrokanter hampir selalu diterapi dengan fiksasi internal dini-bukan
karena fraktur itu tidak dapat menyatu oleh terapi konservatif (fraktur itu menyatu dengan
amat mudah), tetapi (1) agar memperoleh posisi sebaik mungkin dan (2) agar pasien
dapat bangun dan berjalan secepat mungkin sehingga mengurangi komplikasi akibat
terlalu lama tiduran.
Fraktur yang bergeser minimal direduksi dengan sedikit traksi dan rotasi internal
posisi dicek dengan sinar-X dan fraktur diikat dengan alat yang bersudut-sebaiknya paku
atau sekrup peluncur-yang merengkuh kaput femoris dan leher dan diikat pada batang
dengan sekrup.
Kalau bersifat kominutif dan tak stabil, fraktur ini sering lebih baik direduksi
dengan sedikit rotasi luar; suatu alat peluncur yang memungkinkan fragmen terimpaksi
(misalnya, suatu sekrup pinggul dinamis) sangat diperlukan pada kasus ini. Sebagai
19

pendekatan alternatif adalah menghindari reduksi anatomis dan mencoba mencapai

stabililas, dengan menggeser batang distal ke medial dan/atau valgus, mengimpaksi
fragmen dan kemudian memasang fiksasi internal. Kalau kortek medial mungkin lebih
baik bila ditambah dengan pencangkokan tulang.
Pasca-operas latihan dimulai pada hari setelah operasi dan pasien dibiarkan
bangun dan penahanan beban sebagian dimulai secepat mungkin.
Komplikasi
1) Dini
Komplikasi dini sama seperti fraktur leher femur.
2) Belakangan
Deformitas varus dan deformitas rotasi luar sering ditemukan. Untungnya deformitas
ini jarang berat dan jarang mengganggu fungsi.
Non-union jarang terjadi, tetapi kalau fraktur tidak menyatu dengan kuat selama 6
bulan, fraktur ini mungkin tidak akan menyambung dan sebaiknya dilakukan operasi
lanjutan ; fraktur direposisi, alat fiksasi dipasang dengan lebih kukuh, dan cangkokan
tulang ditempelkan di sekitar fraktur.
Fraktur patologik
Fraktur intertrokanter mungkin terjadi akibat penyakit metastatik atau mieloma.
Kecuali kalau pasien sedang menghadapi penyakit terminal, fiksasi fraktur diperlukan
untuk menjamin kualilas hidup yang dapat diterima di sepanjang sisa umumya. Selain
fiksasi internal, semen metilmetakrilat dapat dibubuhkan pada tempat cacat untuk
memperbaiki stabilitas. Kalau leher femur terlibat, penggantian tulang dengan prostesis
semen mungkin lebih baik.
1) Fraktur pada trokanter
Pada remaja, apofisis trokanter minor mungkin teravulsi oleh tarikan otot
psoas; cedera hampir selalu terjadi sewaktu melompat. Yang lebih jarang terjadi,
trokanter mayor teravulsi oleh otot abduktor, Pada kedua cedera itu pasien hanya
perlu beristirahat di tempat tidur hanya selama 2-3 hari dan kemudian boleh bangun
dengan menggunakan penopang. Segera setelah dia dapat mengimbangkan diri pada
20

kaki yang menderita, penopang dapat dibuang, tetapi dia tak mungkin melanjutkan
aktivitas atletik hingga musim berikutnya.
Kadang-kadang trokanter mayor mengalami fraktur akibat pukulan langsung.
Fragmen yang besar dan terpisah harus diikat lagi pada posisinya dengan sekrup
kanselosa. Penahanan beban secara penuh harus dihindari selama 6-8 minggu.
2) Fraktur Sub trokanter
Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada usia berapa saja kalau cedera cukup
berat; tetapi kebanyakan terjadi dengan cedera yang relatif sepele, pada pasien usia
lanjut dengan osteoporosis, osteomalasia atau endapan sekunder. Kehilangan darah
lebih besar dibandingkan dengan kehilangan pada fraktur leher femur atau trokanter.
Kaput dan leher diabduksi oleh otot gluteal, dan difleksikan oleh psoas.
Penyembuhan fraktur berjalan lambat dan, kalau digunakan plat bersudut.
implan dapat gagal sebelum fraktur menyatu.
Gambaran Klinik
Kaki berada pada rotasi luas, bentuknya pendek, dan paha jelas membengkak.
Gerakan akan terasa sangat nyeri.
Sinar-X
Fraktur berada pada atau di bawah trokanter minor. Fraktur ini mungkin
bersifat melintang, oblik atau spiral dan sering kominutif. Fragmen bagian atas
berfleksi dan tampak seakan-akan pendek; batang beradduksi dan bergeser ke bagian
proksimal.
Terapi
Reduksi terbuka dan fiksasi internal merupakan terapi pilihan. Untuk fraktur
pada tingkat trokanter minor, sekrup dan plat pinggul kompresi (dinamis) hasilnya
memuaskan, Pada fraktur yang lebih rendah daripada tingkat ini, daya penekukan
jauh lebih hebat, sehingga lebih baik menggunakan paku intramedula dengan pen atau
sekrup pengunci yang dimasukkan pada leher femur dan kaput. Kalau korteks medial
21

bersifat kominutif atau defisien, harus ditambah cangkokan tulang. Pasca operasi
pasien diperbolehkan menahan beban secara sebagian (dengan penopang) hingga
penyatuan dapat dipastikan biasanya setelah 12 minggu.
Reduksi tertutup dapat dilaksanakan dan dapat diindikasikan untuk fraktur
kominutif berat bila fiksasi internal tak dapat dilaksanakan atau tidak aman, dan juga
diindikasikan untuk fraktur terbuka. Traksi kerangka dipasang lewat pen femur distal,
sehingga memungkinkan gerakan lutut secara bebas. Karena fragmen proksimal
ditarik ke dalam fleksi dan abduk-si, pasien hams dirawat dalam keadaan duduk, atau
berbaring dengan pinggul dan lutut difleksikan 90 derajat dan sedikit terabduksi.
Traksi perlu dipertahankan selama 3 bulan; karena itu metode itu kurang cocok untuk
manula.
Komplikasi
Non-union dan malunion

amat sering ditemukan. Keduanya dapat

membutuhkan koreksi lewat operasi dan pencangkokan tulang.

C. Fraktur batang femur
Batang femur dilapisi dengan baik oleh otot yang kuat-yang bermanfaat untuk
melindungi tulang dari semua gaya kecuali gaya yang paling kuat, tetapi kerugiannya,
bila terjadi fraktur, fraktur itu sering bergeser hebat oleh tarikan otot, sehingga
memerlukan traksi yang sangat kuat dan lama untuk mereduksinya.
Mekanisme cedera
Pada pokoknya ini adalah fraktur orang dewasa muda. Apabila terjadi pada pasien
manula fraktur ini harus dianggap patologik sebelum terbukti sebaliknya.
Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh dengan posisi kaki tertambat
sementara daya pemuntir ditransmisikan ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya
akibat angulasi atau benturan langsung, karena itu ini sering ditemukan dalam kecelakaan
sepeda motor. Pada benturan keras (sering berupa kombinasi kekuatan langsung dan tak
langsung) fraktur mungkin bersifat kominutif, atau tulang dapat patah pada lebih dari satu
tempat (fraktur segmenlal).
22

Meskipun jaringan lunak selalu mengalami cedera dan perdarahan mungkin hebat
(dapat kehilangan darah lebih dari satu liter), otot masih dapat menstabilkan fraktur
batang tengah yang diterapi dengan traksi. Sebaliknya, fraktur pada kedua ujung biasanya
sulit dike ndalikan.
Gambaran klinik
Sebagian besar pasien adalah orang dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada
fraktur tertutup emboli lemak sering ditemukan. Kaki berotasi luar dan mungkin
memendek dan mengalami deformitas. Paha membengkak dan memar.
Sinar-X
Fraktur dapat terjadi pada setiap bagian batang, tetapi empat yang paling sering
terjadi adalah sepertiga bagian tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang,
atau mungkin terdapat fragmen berbentuk segitiga (kupu-kupu) yang terpisah pada satu
sisi. Pergeseran dapat terjadi pada setiap arah. Kadang-kadang terdapat dua fragmen
melintang, sehingga segmen femur akan terisolasi.
Pelvis harus selalu difoto dengan sinar-X untuk menghindari terlewatkannya
cedera pinggul atau fraktur pelvis yang menyertai.
Terapi darurat
Di tempat kecelakaan, syok harus diterapi dan fraktur dibebat sebelum pasien
dipindahkan. Tungkai yang mengalami cedera dapat diikat pada kaki yang satunya atau
dengan bebat yang sesuai. Untuk pengangkutan, idealnya digunakan bebat Thomas: kaki
ditarik lurus dan dilewatkan melalui cincin bebat; kaki yang dipasangi diikat pada
persilangan untuk mempertahankan traksi, dan tungkai serta bebat dibalut bersama-sama
dengan erat.
Begitu sampai di rumah sakit dan cocok untuk operasi, pasien dianestesi, bebat
dilepas (dilakukan pembersihan luka kalau fraktur itu terbuka) dan diberikan terapi yang
pasti.
Terapi definitif-pilihan metode
23

Pada fraktur terbuka fiksasi internal harus dihindari, kecuali kalau cedera lain
yang menyertai menentukan lain.
Pada fraktur tertutup terdapat empat metode pi-lihan: traksi, traksi yang diikuti
dengan penguatan (bracing), reduksi terbuka dengan pemasangan paku intramedula, dan
pemasangan paku intramedula secara tertutup. Terapi tertutup dapat dilakukan dengan
aman tetapi menjengkelkan; terapi terbuka berjalan cepat dan nyaman tetapi bukan tanpa
risiko.
Traksi dapat mereduksi dan mempertahankan sebagian besar fraktur dalam
penjajaran yang memadai, dan mobilitas sendi dapat terjamin dengan latihan aktif.
Kelemahan utamanya adalah lamanya waktu yang dihabtskan di tempat tidur (10-14
minggu untuk orang dewasa) serta adanya masalah mempertahankan penjajaran fraktur
hingga akhimya dan mengurangi morbiditas dan frustrasi pasien. Beberapa gangguan ini
dapat diatasi dengan mengurangi masa traksi dan kemudian diubah menjadi penguatan
(bracing) fungsional; sesungguhnya, untuk fraktur pada setengah bagian bawah femur,
metode ini dianggap sebagai metode pilihan oleh beberapa ahli. Defonnitas tersisa hampir
tak dapat dielakkan; tetapi pemendekan sampai 2 cm, angulasi 10 derajat dan 15 derajat
pembengkokan ke anterior biasanya dapat diterima tanpa banyak kehilangan fungsi.
Terapi, terapi non-operasi tak dapat diandalkan untuk fraktur pada setengah
bagian atas femur, kelompok di mana fiksasi internal, terutama dengan pemasangan paku
intramedula, dapat dilakukan dengan mudah dan dapat dipercaya. Karena itu, asalkan
tersedia keahlian dan fasilitas yang diperlukan, fiksasi internal dapat (beberapa ahli akan
berkata harus) digunakan untuk fraktur melintang pada setengah bagian proksimal
tulang, terutama kalau reduksi tertutup sulit dipertahankan. Indikasi yang lain adalah
fraktur patologik, fraktur multipel, fraktur yang disertai cedera pembuluh darah dan
fraktur pada pasien yang sangat sulit dirawat. Dalam tahun-tahun belakangan ini, metode
telah diperluas dengan pengembangan pemasangan paku medula secara tertutup, yang tak
perlu membuka fraktur, dan dengan penambahan sekrup pengunci, yang memungkinkan
digunakannya fiksasi internal untuk fraklur kominutif dan tak stabil atau fraktur sepertiga
bagian bawah.
Rencana Kerja
24

1) Pra-reduksi. Pada awalnya semua pasien ditempatkan pada traksi-traksi kulit untuk
anak-anak, traksi kerangka untuk orang dewasa. Kalau ini harus diubah, terapi yang
pasti dimulai dalam seminggu.
2) Terapi tertutup dilanjutkan kalau fasilitas kurang ideal, dan fraktur itu telah tereduksi
(atau hampir tereduksi). Ini adalah metode pilihan bagi anak-anak, yang mempunyai
banyak kemampuan dalam penyembuhan dan remodelling tulang.
3) Reduksi diperiksa dengan sinar-X dengan interval satu minggu. Setelah 3 minggu
pada anak-anak dan 5-6 minggu pada orang dewasa, traksi mungkin perlu dihentikan
dan tungkai dipertahankan dalam spika (untuk anak-anak) atau brace fungsional
(untuk orang dewasa). Fiksasi internal sangat diindikasikan untuk fraktur patologik
dan untuk pasien dengan cedera ganda. Cara ini juga lebih baik untuk fraktur tertutup
lain pada orang dewasa, asalkan tersedia fasilitas dan keahlian yang diperlukan untuk
pemasangan paku medula secara tertutup (dan fiksasi dengan sekrup pengunci, jika
perlu). Kalau fasilitas itu tidak tersedia, fiksasi internal elektif mungkin masih lebih
baik untuk fraktur sepertiga bagian atas yang reduksinya sulit dipertahankan
(malalignment lebih dari 10 derajat pada sinar-X anteroposterior adalah batas yang
masih bisa diterima).
4) Fiksasi luar kadang-kadang digunakan untuk fraktur terbuka yang tak cocok untuk
fiksasi internal dan sulit dipertahankan dengan traksi dan pembebatan.
Teknik Terapi definitif
Traksi dan pembebatan. Pada anak-anak, traksi kulit tanpa bebatlah yang biasanya
diperlukan; bayi dengan berat kurang dari 12 kg paling mudah ditangani dengan
menggantungkan tungkai bawah pada kerekan di atas (traksi tiang gantungan), tetapi
tidak boleh digunakan beban yang lebih dari 2 kg dan kaki hams sering diperiksa untuk
mencari ada tidaknya masalah peredaran darah. Anak-anak yang lebih tua lebih cocok
dengan Iraksi Russell (lihat halaman 249). Penyatuan fraktur terjadi dalam 2-4 minggu
(tergantung pada umur anak), dan pada stadium itu dipasang spika pinggul dan anak itu
diperbolehkan bangun, Konsolidasi biasanya selesai setelah 4-8 minggu.
Orang dewasa (dan remaja yang lebih tua) membutuhkan traksi kerangka dengan
pen atau kawat Kirschner yang diikat kuat-kuat di belakang tuberkel tibia. Traksi (8-10
kg untuk orang dewasa) dipasang melalui kerekan di kaki tempat tidur. Tungkai biasanya
25

disokong dengan bebat Thomas, dan suatu belah fleksi akan memungkinkan gerakan
lutut. Tetapi, bebat lidak begitu diperlukan; sesungguhnya, traksi kerangka tanpa bebat
(traksi Perkins) memiliki keuntungan karena memperkecil distorsi fraktur dan memungkinkan gerakan yang lebih bebas di tempat tidur. Latihan dimulai sesegera
mungkin. Bila fraktur telah lengkei (sekitar 6 minggu pada orang dewasa) traksi dapat
dihentikan dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dalam gips
alau brace. Untuk fraktur pada setengah bagian atas femur, spika gips adalah yang paling
aman, tetapi cara ini hampir pasli akan memperpanjang masa kekakuan lutut. Jenis
perlindungan ini diperlukan hingga fraktur telah berkonsolidasi (16-24 minggu).
Pemasangan paku medula secara terbuka Operasi dilakukan di bawah anestesi
umum dengan posisi pasien miring. Fraktur didekati melalui insisi lateral dan fragmen
dipegang dengan pemegang tulang sehingga dapat dilihat. Batang pemandu dimasukkan
melalui fragmen proksimal sampai muncul melalui insisi kecil yang kedua di bokong.
Fragmen proksimal kemudian dilebarkan dengan alat pelebar (reamer) yang diameternya
semakin besar (yang berjalan maju atau mundur pada batang pemandu), kalau mungkin
sampai 12 atau 14 mm. Paku yang panjangnya sesuai, dan 1 mm lebih kecil dari paku
terbesar yang digunakan pada reamer, kemudian dimasukkan pada batang pemandu
(mundur lebih mudah) sehingga ujung distal paku itu lepat mencapai tempat fraktur. Paku
itu kemudian dicocokkan dengan fragmen distal; fraktur direduksi dengan tepat dan paku
didorong melintasi frakturke fragmen distal. Kalau terdapat kominusi, dapat digunakan
satu atau dua perban cerclagc (perban melingkar seperti cincin) untuk mempertahankan
fragmen-fragmennya.
Segera sesudah operasi, latihan pada semua sendi kaki dimulai. Dalam dua
minggu pasien harus memi-liki pengendalian otot tungkai yang baik dan juga gerakan
yang baik pada pinggul dan sendi-sendi lutut. Dia kemudian diperbolehkan bangun,
disertai penahanan beban sebagian dengan penopang. Untuk fraktur melintang,
pembebanan penuh penuh dimungkinkan setelah 4-6 minggu; uniuk fraktur kominutif,
pembebanan penuh ditunda hingga fiksasi oleh paku diperkuat oleh kalus yang terlihat
pada pemeriksaan sinar-X.
Pemasangan paku medula secara tertutup Metode ini dapat digunakan pada
hampir semua fraktur batang femur. Tetapi, cara ini lidak boleh dicoba kecuali jika
26

tersedia fasilitas dan peralatan yang tepat. Sistem implan dasar terdiri atas paku
intramedula (dalam berbagai ukuran) yang berlubang di dekat tiap ujungnya sehingga
sekrup pengunci dapat dimasukkan secara melintang pada ujung distal dan secara oblik
pada ujung proksimal; ini akan mengendalikan rotasi dan menjamin stabilitas sekalipun
pada fraktur subtrokanter dan fraktur sepertiga bagian distal.
Operasi dilakukan dengan posisi pasien miring, tungkai yang mengalami cedera
berada di alas dan traksi kerangka masih di tempatnya. Fraklur kemudian direduksi di
bawah kendali sinar-X dan kaki diikat pada batang-batang ekstensi di atas meja. Ujung
trokanter mayor dikenali melalui insisi dan pemisahan otot gluteus: sedikit di belakang
dan medial terhadap iosisi ini terdapat fossa piriformis, di mana paku akan dimasukkan.
Korteks diperforasi dengan semacam bayonet yang tajam dan kemudian, di bawah
kendali fluoroskopi, batang pemandu diturunkan ke femur melintasi fraktur. Reamer yang
fleksibet digunakan untuk melebarkan saluran medula. Dipilih paku yang telah
dibengkokkan dengan panjang dan lebar yang sesuai (biasanya 1 mm lebih kecil dari
paku terlebar yang digunakan reamer); paku ini dilewatkan melalui batang pemandu (atau
batang pemandu kedua yang lebih kaku) dan didorong masuk di bawah kendali
fluoroskopik.
Pada fraktur bagian proksimal dan sepertiga distal, dan juga pada fraktur
kominutif, diperlukan sekrup pengunci. Sekrup oblik proksimal diarahkan pada
salurannya dengan bantuan suatu mal yang dipasang pada ujung proksimal paku medula:
sekrup yang melintang di distal dimasukkan (biasanya dengan be-berapa kesukaran) di
bawah kendali fluoroskopik. Bila sekrup proksimal dan distal telah di tempatnya, beban
akan ditransmisikan ke paku: bentuk pembebanan statik ini diperlukan untuk fraktur
kominutif dan yang tak stabil, sekurang-kurangnya hingga penyembuhan tulang telah
cukup baik. Pembebanan dinamis dapat dicapai dengan hanya memasukkan satu sistem
transfiksi, baik proksimal atau distal, tergantung pada tempat fraktur. Cara ini ideal untuk
fraktur nonkominutif, karena pembebanan akan membantu penyembuhan fraktur lebih
cepat.
Pasca operasi tungkai dibiarkan bebas dan latihan dimulai secepat mungkin.
Gerakan lutut lebih cepat diperoleh kembali dengan mesin gerakan pasif yang kontinyu
(mesin continouspassive motion-CPM).
27

Setelah seminggu atau 10 hari pasien diperbolehkan bangun, dengan pembebanan

sebagian pada kruk penopang. Pembebanan penuh biasanya dicapai 4-6 minggu
kemudian, telapi fraktur kominulif harus dilindungi lebih lama lagi. Kalau penguncian
statik digunakan untuk fraktur kominutif, satu rangkaian sekrup dapat dilepas begitu
terdapat tanda-tanda penyembuhan fraktur (biasanya setelah 8 minggu), sehingga
mekanismenya berubah menjadi sistem dinamis.
Fraktur terbuka
Fraktur femur terbuka harus dinilai dengan cermat untuk mencari ada tidaknya (1)
kehilangan kulit; (2) kontaminasi luka; (3) iskemia otot; dan (4) cedera pada pembuluh
darah dan saraf.
Terapi segera mirip dengan terapi fraktur tertutup. Pembersihan luka dan
debridemen harus dilakukan dengan sesedikit mungkin penundaan. Kalau terdapat
kematian jaringan atau kontaminasi yang jelas, luka harus diperluas dan jaringan yang
mati dieksisi dengan hati-hati. Luka akibat penetrasi fragmen tulang yang tajam juga
perlu dibersihkan dan dieksisi, letapi cukup dengan debridemen terbatas saja. Keputusan
utamanya adalah bagaimana cara menstabilkan fraktur. Pada luka kecil yang bersih dan
selang waktu sejak cedera belum lama, fraktur itu dapat diterapi seperti cedera tertutup,
dengan penambahan antibiotika profilaksis. Pada luka yang besar, luka yang
terkontaminasi, kehilangan kulit atau kerusakan jaringan, fiksasi internal harus dihindari;
setelah debridemen luka harus dibiarkan terbuka dan fraktur distabilkan dengan
memasang fiksasi eksterna. Beberapa minggu kemudian, saat luka telah sembuh atau
telah berhasi) dilakukan pencangkokan kulit, keputusan lebih jauh tentang pemasangan
fiksasi internal.
Komplikasi
1) Dini
a) Syok. Satu atau dua liter darah dapat hilang sekalipun pada fraktur tertutup, dan
syok mungkin akan hebat. Pencegahan lebih baik daripada pengobatan; sebagian
besarpasien membutuhkan tranfusi darah.
b) Emboli lemak. Hal ini begitu sering terjadi pada orang muda dengan fraktur
femur tertutup yang harus dianggap ada pada setiap kasus. Gas-gas darah harus
28

diukur segera setelah masuk ke rumah sakit, dan setiap tanda-tanda yang
mencurigakan misalnya nafas pendek, kegelisahan alau kenaikan suhu atau
kecepatan denyut nadi harus mendorong dilakukannya pencarian petekie. Terapi
bersifat suportif, dengan memperhatikan tindakan untuk mencegah hipoksia dan
mempertahankan volume darah.
c) Cedera pembuluh darah. Lesi pembuluh darah mendapat prioritas dan pembuluh
harus diperbaiki atau dicangkok tanpa ditunda lagi. Pada operasi yang sama
fraktur difiksasi dengan paku intramedula
d) Tromboemboli. Traksi yang lama di tempat tidur menyebabkan predisposisi untuk
trombosis. Gerakan dan latihan diperlukan untuk mencegah hal ini. Diperlukan
kewaspadaan yang terus-menerus dan segera dimulai terapi antikoagulan kalau
vena paha atau trombosis pelvis didiagnosis.
e) Infeksi. Pada cedera terbuka, dan setelah fiksasi internal, selalu terdapat risiko
infeksi. Antibtotika profilaksis, dan perhatian yang cermat pada prinsip bedah
fraktur, pasti akan mempertahankan insidensi infeksi di bawah 2%. Kalau tulang
sungguh-sungguh telah terinfeksi, eksplorasi luka, eksisi semua jaringan yang
mati, dan stabilisasi fraktur dengan memasang fiksator luar sangat diperlukan.
Kalau paku medula sudah dipasang, paku harus dibiarkan ditempatnya. Fraktur
yang terinfeksi masih lebih baik daripada fraklur tak stabil yang terinfeksi, dan
diperlukan penanganan jangka panjang terhadap osteomielitis kronis.
2) Belakangan
a) Penyatuan lambat dan non-union. Disebutkan bahwa fraktur femur pasti menyatu
dalam 100 hari, plus atau minus 20 hari. Kalau keterlambatan penyatuan melebihi
waktu ini, fraktur mungkin memerlukan pencangkokan tulang. Kalau sinar-X
menunjukkan bahwa ujung tulang mengalami sklerosis, tentu saja diperlukan
fiksasi internal yang kaku dan ditambah cangkokan tulang kanselosa.
b) Malunion. Sebelum sinar-X menunjukkan penyatuan yang kuat, pembebanan
pada fraktur sangat tidak aman; tulang akan membengkok dan reduksi yang
sebelumnya tampak memuaskan dapat berakhir dengan pembengkokan ke lateral
atau ke anterior. Ini kemungkinan besar terjadi kalau pada mulanya fragmen tidak
lurus: pada orang dewasa, angulasi tak boleh lebih dari 15 derajat Kalau malunion
tampak jelas, efek mekanik pada pinggul atau lutut dapat menyebabkan
29

predisposisi terhadap osteoartritis sekunder. Pemendekan jarang menjadi masalah

utama; kalau im terjadi, keadaan ini dapat diatasi dengan sepatu yang dibuat lebih
linggi. Malrotasi lerjadi akibat pemasangan paku yang salah.
c) Kekakuan sendi. Sungguh mengherankan bahwa lutut sering terpengaruh setelah
fraktur batang femur. Sendi mungkin mengalami cedera sekaltgus, atau sendi itu
menjadi kaku akibat perlekalan jaringan lunak selama terapi; sebab itu latihan dan
melakukan gerakan pada lutut sangat diperlukan.
D. Fraktur suprakondilus
Fraktur suprakondilus menyerupai fraktur sub-trokanter dalam dua hal: (1)
sementara fraktur ini dapat terjadi pada orang dewasa semua umur yang mengalami
cedera cukup hcbat, ini sering terjadi pada tulang osteoporotik pada manula; (2) bila
pasien masih muda, traksi terus-menerus adalah metode terapi dapat dilaksanakan, tetapi,
untuk manula, mobilisasi dini demikian penting sehingga fiksasi internal hampir selalu
diperlukan.
Penyebab yang lazim adalah benturan langsung. Garis fraktur tepat di atas
kondilus, tetapi dapat meluas di antara kondilus-kondilus itu. Bila fragmen bagian bawah
tetap utuh, tarikan gastroknemius dapat mengekstensikannya, sehingga membahayakan
arteri popliteus.
Gambaran klinik
Lutut mengalami pembengkakan dan deformitas; gerakan terlalu nyeri bila
dicoba. Nadi tibialis harus selalu dipalpasi.
Sinar-X
Fraktur tepat di atas kondilus femoris dan bersifat melintang atau kominutif.
Fragmen distal sering miring ke belakang. Seluruh femur harus difoto dengan sinar-X
agar fraktur proksimal atau dislokasi pinggul tidak terlewatkan.
Terapi

30

Kalau fraktur hanya sedikit bergeser, atau jika dapat tereduksi dengan mudah
dengan posisi lutut berfleksi, fraktur ini dapat diterapi dengan amat memuaskan dengan
traksi melalui tibia proksimal; tungkai dibungkus bebat Thomas dengan posisi fleksi
lutut, dan dianjurkan melakukan gerakan. Kalau fragmen distal bergeser akibat tarikan
gastroknemius, pen kedua di atas lutut, dan traksi vertikal, akan mengoreksi pergeseran
ini.
Setelah 4-6 minggu, saat fraktur mulai menyatu, traksi dapat diganti dengan gipspenyangga dan pasien diperbolehkan bangun dan menahan beban sebagian dengan kruk
penopang.
Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan alat
kompresi bersudut, meskipun sukar, dapat berhasil. Hal ini tidak selalu mengakibatkan
mobilisasi lebih awal karena tulang sering mengalami osteoporosis dan pasien itu
mungkin tua dan lemah, tetapi perawatan di tempat tidur lebih mudah dan gerakan lutut
dapat dimulai lebih awal. Penahanan beban yang tak terlindung tjdak diperbolehkan
sebelum fraktur berkonsolidasi (biasanya sekitar 12 minggu).
Komplikasi
1) Dini
a) Kerusakan kulit sering ditemukan dan diperlukan pembersihan luka.
b) Kerusakan arteri kadang-kadang terjadi, dan terdapat bahaya gangren.
2) Belakangan
a) Kekakuan lutut hampir tak dapat dihindari. Diperlukan masa latihan yang lama, tetapi
gerakan penuh jarang diperoleh kembali.
b) Non-union dapat disertai kekakuan lutut dan mungkin sesungguhnya diakibatkan oleh
gerakan lutut yang dipaksakan tcrlalu awal. Fraktur sulit diterapi dan kecuali kalau
dilakukan dengan amat cermat, batas rentang gerakan lutut mungkin lebih sedikit
daripada rentang gerakan saat terjadi fraktur.
E. Fraktur-separasi pada epifisis femur distal
Pada anak-anak atau remaja, seperti pada fraktur suprakondilus, epifisis femur
bagian bawah dapat bergeser (1) ke satu sisi (biasanya ke lateral) karena daya angulasi
saat lutut lurus atau (2) ke depan karena suatu cedera hiperekstensi. Meskipun tidak
31

sesering fraktur fisis pada siku atau pergelangan kaki, cedera ini penting karena
berpotensi untuk menyebabkan pertumbuhan abnormal dan deformitas pada lutut.
Fraktur biasanya merupakan lesi Salter-Harris tipe 2 - yakni separasi fisis dengan
fragmen tulang metafisis yang besar dan berbentuk segitiga. Meskipun lipe fraktur ini
biasanya mempunyai prognosis yang baik, penghentian pertumbuhan secara asimetris
sering terjadi dan anak dapat berakhir dengan deformitas valgus atau varus. Cedera tipe 4
atau 5 dapat mengakibatkan pemendekan femur.
Gambaran klinik
Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Nadi kaki harus
dipalpasi karena, bila ada pergeseran ke depan pada epifisis, arteri popliteus dapat
terhalang oleh femur bagian bawah.
Terapi
Fraktur biasanya dapat direduksi sccara manual dengan sempurna, tetapi
pemeriksaan lebih jauh dengan sinar-X akan diperlukan dalam beberapa minggu
berikutnya untuk memastikan bahwa reduksi tetap dipertahankan. Kalau terdapat
kecenderungan pergeseran tulang, fragmen dapat distabilkan dengan kawat Kirschner
perkutan atau pen Steinmann. Tungkai diimobilisasi dalam gips dan pasien boleh diberi
pembebanan sebagian dengan kruk penopang. Gips dapat diganti dengan bebat posterior
setelah 4 minggu.
Komplikasi
1) Dini
Terdapat bahaya gangren kecuali kalau direduksi tanpa penundaan.
2) Belakangan
Kerusakan fisis sering terjadi dan deformitas yang tersisa dapat memerlukan
osteotomi korektif di akhir masa pertumbuhan. Pemendekan, kalau ini tampak jelas,
dapat diterapi dengan pemanjangan femur.
F. Fraktur kondilus femur
32

Cedera langsung atau jatuh dari ketinggian dapat mendorong tibia naik ke fosa
inierkondilus. Satu kondilus femur mungkin mengalami fraktur dan terdorong ke atas
alau kedua kondilus pecah terbelah.
Gambaran klinik
Lutut membengkak dan mungkin mengalami deformitas. Lutut terlalu nyeri untuk
digerakkan, tetapi kaki harus diperiksa untuk menyingkirkan kerusakan saraf.
Sinar-X
Satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergeser ke atas,
atau kedua kondilus dapat pecah terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y.
Terapi
Reduksi tertutup sering berhasil; sesungguhnya, fraktur mungkin tidak selalu
bergeser hebat dan posisi hampir dapat diterima. Traksi rangka dipasang melalui tibia
proksimal dan fraktur direduksi dengan kompresi manual. Traksi dipenahankan selama 46 minggu dan kemudian diganti dengan gips-penyongga yang dipakai hingga fraktur
menyaiu dengan kuat.
Reduksi terbuka diindikasikan kalau metode tertulup gagal mempertemukan
fragmen-fragmen kondilus. Cara ini juga dapat menjadi metode pitihan sebagai terapi
utama pada pasien yang muda dan sehat, yang ingin bangun dan bergerak secepat
mungkin. Fraktur dibuka melalui insisi lateral; fragmen direduksi dan dipertahankan
bersama-sama dengan plat (blade-plate) atau (lebih baik lagi) dengan sekrup dan plat
kondilus dinamis. Asalkan fiksasi berjalan aman pasien dapat memuiai latihan pada lutut
dan bangun dari tempat tidur dalam satu atau dua hari, tetapi pembebanan pada kakinya
harus sangat ringan hingga fraktur berkonsolidasi.

33