BAB I

ILUSTRASI KASUS
I.

IDENTITAS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: bayi ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan.

Usia

: 12 hari

Alamat

:Kp.Lio Rt 02 Rw 12 Kec.Pasirjambu. Ds.Margamulya.

Kab.Bandung

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 5 Agustus 2014

Tanggal pemeriksaan : 5 Agustus 2014

2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN
AYAH PASIEN
Nama

: Tn. A

Usia

: 35 tahun

Pekerjaan

: Salesman

Pendidikan

: SMA

IBU PASIEN
Nama

: Ny. N

Usia

: 32 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

II.

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Berat badan bayi rendah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi lahir di RSUD Soreang gemeli anak ke 1. Menurut ibunya, bayi
dilahirkan dengan usia kandungan 7 bulan. Berat lahir: 1600g , PB: 44 cm,
Apgar score : 7,9 dan terdapat grunting.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa tidak ada.
4. Riwayat Pribadi (orang tua)

Riwayat Kehamilan
Ibu hamil gemeli. Usia ibu saat hamil adalah 32 tahun. Ibu selalu
memeriksakan kehamilannya rutin. Namun ibu belum pernah di USG.
Pada usia kehamilan 7 bulan ibu mendertita hipertensi dengan tensi
170/100. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil disangkal.
Aktifitas ibu selama hamil 2 hari sekali pergi berbelanja ke pasar untuk
dagangan dirumahnya dan mengangkat sendiri belanjaannya yang
berat. Selama hamil ibu sehat dan tidak menderita penyakit kronik.
Berat badan ibu sebelum hamil adalah 50kg dan saat akan melahirkan
beratnya 69kg.

Riwayat Persalinan
Anak lahir pervaginam dengan gemeli,anak pertama. Saat melahirkan
ibu merasa kehamilannya baru 7 bulan. Persalinan dibantu oleh dokter
spesialis kandungan. Bayi lahir kurang bulan dan langsung menangis

Riwayat Pasca Lahir

Tidak ada keluhan.

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi
Orang tua pasien tidak memberi tahu jumlah penghasilannya, tetapi
mengatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarga.
Dalam satu rumah ada 3 orang yang harus ditanggung kehidupannya.

Lingkungan
Pasien adalah anak kedua dari 3 bersaudara yang tinggal bersama
orangtuanya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum
1) Warna

: tidak ikterik

2) Kesadaran

: STATE : 5

3) Tanda vital
a. HR

:140 x/mnt

b. RR

: 50 x/mnt

c. Suhu :36,3 o C
4) Kepala

: simetris
UUB datar

a. Sutura

: belum tertutup

b. Rambut

: berwarna hitam, tidak mudah dicabut

c. Mata

: sklera tidak ikterik, ikterik congenital (-)

d. Telingga

: pinna kembali seketika, skin tags (-)

e. Hidung

: coanna +/+ , nasal bridge tidak >2,5 cm

f. Mulut

: langit-langit intak

g. Tenggorokan : sulit dinilai

h. Tonsil

: sulit dinilai

i. Lidah

: tidak makroglosi, tanda foot (-)

j. Gigi

: belum erupsi

k. Leher

: retraksi suprasternal (-), webbed neck (-)

5) Thoraks : retraksi intrcostae (+)

a. Pernapasan

: BVS kanan = kiri, slem -/-, rh -/3

b. cor

: BJ murni regular, murmur (-)

6) abdomen

: cembung

a. hepar : 2 cm BAC tepi tajam.

b. Lien

: tidak teraba

7) Ekstremitas
8) Genital

: akral hangat, CRT<3

: Perempuan,klitoris menonjol dan labia minor membesar

9) Neurologi

: reflex moro (+)

reflex pegang (+)

reflex rooting (-)

Reflex hisap (-)

reflex babinski (+)

10) APGAR
1 menit

5 menit

Warna
Denyut jantung
Refleks
Tonus otot
Pernafasan
JUMLAH

11) Down Score

Kriteria
Nilai
Pernafasan
<60 x/m
Retraksi
Ringan
Syanosis
Air entry
Masuk Bilateral
Merintih
Terdengar
tanpa

0
1
0
0
2

stetoskop

12) Ballard score dan maturitas

score : 2,0,3,2,2,2 - 1,2,2,1,1,1

minggu : 32

13) Status gizi

o Berat badan

: 1600 gr

o Panjang badan : 44 cm
o BB/U

: <-3 SD ( severly underweight)

o PB/U

: -2 s/d -3 SD ( stunted)

o BB/PB

: <-3 SD ( wasted)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Glukosa darah sewaktu dan darah rutin.
Darah rutin

05/08/14
Hb : 19,6 g/dl
Ht : 58 %
Leu : 13.200/mm3
Trombo : 218.000
mm3

Glukosa darah Jam 13.22 : 41.0

sewaktu

mg/dl
Jam 17.47 : 94.0
mg/dl

V.

DIAGNOSIS KERJA
PTI AGA kepala spontan gameli 1 + asfiksia ringan sedang + BBLR +
RDS

VI.

RENCANA PENGELOLAAN
A. Usulan Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah rutin
2) GDS
3) Golongan darah
6

4) Bilirubin total, direk, indirek

B. Rencana Pengobatan
Non-Medikamentosa
o Suction
o O 2 1/2 L / menit
o Tes feeding ASI/ susu formula 4 cc
o Pertahankan suhu optimal 36,6-37,5 o C
o IVFD Dextrose 10% 96 cc / hari
Medikamentosa
o vitamin K1 1 mg (IM)
o Gentamisin untuk mata ODS
o Ampisilin 2x 80 mg (iv)
o Gentamisin 1x 6 mg (iv)
o Dexametason 3 x 0,6 mg (iv)
o Aminofilin 3x 4 mg (iv)
Rencana Pemantauan
o Glukosa darah sewaktu
VII.

PROGNOSIS
Ad bonam

BAB II
PEMBAHASAN
Pasien By. Ny. N ,12 hari, didiagnosis sebagai PTI AGA kepala spontan gameli 1
+ BBLR + RDS . Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis ,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan bahwa:
Pasien lahir di usia kandungan 7 bulan menurut ibunya dan berdasarkan NBS serta maturitas
fisik, anak lahir di usia 32 minggu menandakan preterm infant/ bayi kurang bulan
Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa:

buka atau tutup mata menangis Pasien dalam kesadaran STATE : 5

down score : 3 menandakan sesak nafas ringan

Apgar : 6,8 menandakan asfiksia ringan sedang

Pasien lahir di usia 32 minggu, sehingga surfaktan yang terbentuk belum cukup untuk
berfungsi normal sebagai stabilitas alveolus dengan mencegah kolapsnya alveolus ketika
akhir ekspirasi, karena surfaktan terbentuk di usia 24 minggu dan baru dapat berfungsi
normal di usia kehamilan 35 minggu. Pada pasien, pasien lahir di usia 32 minggu dan
surfaktan belum terbentuk sempurna, sehingga pada pernafasan berikutnya dibutuhkan
bantuan otot bantu pernafasan. Pasien mengalami grunting dan retraksi intercosta (+)
menandakan penyakit membrane hyalin

Pasien didapatkan dengan berat badan kurang dari 2500 yaitu seberat 1600
gram menandakan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
Berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diusulkan

pemeriksaan penunjang dengan alasan :

Pemeriksaan darah rutin untuk membantu penegakan diagnosis dengan mencari

etiologi.

Pemeriksaan bilirubin untuk mengetahui ada atau tidaknya peningkatan kadar

bilirubin total, direct dan indirect untuk menegakkan diagnose icterus
neonatorum/NH indirect

Pemeriksaan glukosa darah sewaktu dilakukan karena pasien dikategorikan

BBLR
8

Analisa gas darah untuk mengetahuai dan mencegah terjadinya hipoksemia atau
asidemia
Prognosis

Baik

III
TINJAUAN PUSTAKA
1.

BBLR dengan BKB

A.

Definisi :
9

Berat badan lahir rendah (BBLR)

Berat badan lahir sangat rendah (BBLSR)
Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR)
Bayi kurang bulan (BKB)
Bayi immature
Bayi cukup bulan (BCB)
Bayi lebih bulan (BLB)

Criteria
1500-2500 gr
1000-1500 gr
<1000 gr
28-37 mgg
<28 mgg
37-42 mgg
>42 mgg

B. Etiologi
Penyebab kelahiran bayi kurang bulan (BKB) sebagian besar belum diketahui.
BKB dan pada banyak kasus BBLR lahir berhubungan dengan kondisi sbb:
a. Status sosial ekonomi yang rendah, diukur berdasarkan pendapatan keluarga, tingkat
pendidikan, tempat tinggal, status sosil dan pekerjaan/jabatan.
b. Ras (kulit hitam). Dari data penelitian menunjukkan angka kelahiran prematur lebih
dua kali lipat dari pada ibu-ibu kulit putih yang merupakan sepertiga dari seluruh
BKB.
c. Ibu usia dibawah 16 tahun atau lebih diatas 35 tahun, lebih banyak melahirkan BBLR.
Faktor usia lebih bermakna daripada faktor ras hitam.
d.

Aktifitas ibu. Adanya stress fisik yang lama mungkin berhubungan dengan gangguan
pertumbuhan intra uterin dan prematuritas. Tetapi kondisi ini tidak bermakna pada
ibu-ibu dari kelompok sosial ekonomi lebih tinggi dimana perawatan kesehatannya.

e. Ibu menderita penyakit akut/kronis (DM, thyroid, ginjal, jantung, paru-paru,

autoimun, trombositopenia, akan melahirkan lebih dini.
f. Kehamilan multiple, sekitar setengah dari semua kaus akan melahirkan BKB.
g. Kehamilan sebelumnya jelek. Jika kelahiran pertama prematur merupakan prediksi
terbaik bahwa kelahiran ke 2 adalah prematur.
h. Faktor-faktor kebidanan. Sebagai kontribusi kelahiran premature dari faktor obstetrik
adalah malformasi uterus, trauma uterus, plasenta previa, solution plasenta, ketuban
pecah sebelum waktu/dini.

C. Komplikasi
Pada bayi kurang bulan sistem, fungsi, dan struktur organ tubuh masih sangat muda /
imatur sehingga belum dapat berfungsi secara optimal.
1. Asfiksia perinatal
Selama kehamilan maupun dalam persalinan janin dapat mengalami hipoksia
intrapartum yang memerlukan tindakan resusitasi intrauterine. Jika dilakukan
terminasi kehamilan maka janin/bayi dapat mengalami asfiksia postnatal yang
membutuhkan resusitasi.
10

2. Susunan syaraf pusat

- Aktifitas reflex batuk masih lemah sehingga bayi dapat tersedak yang dapat
timbul pneumonia aspirasi
- Refleks primitive seperti menoleh, menghisap, dan menelan masih lemah / belum
terbentuk yang akan berakibat bayi belum bisa menetek. Oleh karena itu
pemberian makanan melalui sonde.
- Pendarahan germinal matriks/ periventrikular dan intraventikuler (P/IVH) karena
pembentukan jaringan matriks germinal masih sedikit/ belum sempurna, otot-otot
dinding pembuluh darahdaerah matriks germinal sedikit dan jaringan yang
mendukung susunan perventrikuler belum baik.
3. Saluran pernafasan
- Penyakit membrane hialain (PMH) adanya defisiensi surfaktan dalam alveoli
janin akibat usia kehamilan muda maka pada saat ekspirasi alveoli akan kolaps
sehingga terjadi atelektasis sekunder yang akan memberikan gambaran bayangan
retikulogranuler difus pada foto toraks.
- Resiko aspirasi akibat belum terkordinasinya refleks batuk, refleks menghisap,
dan refleks menelan
- Thoraks yang dapat menekuk dan otot pembantu respirasi lemah
- Pernafasan periodik dan apneu
4. Ketidak stabilan suhu
- Pusat thermoregulator belum sempurna sehingga mudah
hipo/hipertermia
- Karena kurangnya lemak subkutan
- Rasio luas permukaan terhadap berat badan yang besar
- Brown fat tidak memadai sehingga produksi panas berkurang
- Ketidakmampuan untuk menggigil

mengalami

5. Kardiovaskuler
Dapat timbul hipertensi akibat hipovolemia dan dapat terjadi Patent ductus arteriosus
(PDA)
6. Metabolisme
Produksi enzim glukoronil transferase ke dalam sel hati belum sempurna, sehingga
terjadi ikterus neonatorum. Juga mudah mengalami hipoglikemia dan hipokalsemia
dini khususnya jika BKB mengalami asfiksia perinatal
7. Hematologis
Anemia prematuritas, yang berhubungan dengan faktor berikut :
- Eritrosit waktu lahir menurun
- Kadar Hb terendah lebih cepat tercapai pada bayi cukup bulan karena faktor :
Survival eritrosit BKB lebih pendek
Pertumbuhan BKB relative lebih cepat
Defisiensi vit. E
11

8. Imunologis
Sangat mudah mengalami infeksi. Hal ini berhubungan dengan immunoglobulin yang
masih rendah, aktifitas bakterisidal, neutrofil srta efek sitotoksik limfosit masih
rendah.
9. Pada ginjal
- Fungsi ginjal belum sempurna terutama fungsi glumerulus serta ketidakmampuan
mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, sehingga mudah mengalami
keracunan obat dan menderita asidosis metabolic.
- Ketidakmampuan untuk mengeksresi solute load besar
- Akumulasi asam anorganik dengan asidoses metabolik
10. Opthalmologis
Selaput retina masih belum matang sehingga mudah mengalami keracunan O2 pada
penggunaaan ventilator mekanik yang selanjutnya akan timbul komplikasi ROP
(retinopathy of prematurity) yang berakhir dengan kebutaan.
11. Imaturitas hati
- Konjugasi dan eksresi bilirubin terganggu
- Defisiensi faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K
12. Kelainan gastrointestinal dan nutrisi
- Refleks hisap dan telan yang burukterutama sebelum 34 minggu
- Motilitas usus yang menurun
- Pengosongan lambung tertunda
- Pencernaan dan absorbsi vitamin yang larut dalam lemak kurang
- Pencernaan enzim laktase pada brush border usus
- Menurunnya cadangan kalsium, fosfat, protein dan zat besi dalam tubuh
- Meningkatnya resiko EKN (enterokolitis nekrotikans) karena maturitas trauma
hipoksik iskemik pada saluran cerna yang masih imatur, kolonisasi bakteri
patogen serba substrat protein yang berlebih dalam lumen usus.
D. Diagnosis
Diagnosa BKB dengan menentukan usia kehamilan berdasarkan:
a. Perhitungan HPHT
Untuk perhitungan HPHT harus ingat betul tanggal dari hari pertama menstruasi.
b. Maturitas fisik dan neurologis bayi paska natal dengan skor Dubowits, Ballard
maupun simplifield Dubowitz.
Berdasarkan HPHT maupun skor Dubowitz dan modifikasinya, jika usia kehamilkan
kurang dari 37 minggu (<259 hari) disebut bayi kurang bulan (BKB). Diagnosis
BBLR, apabila BL <2500 gram.

E. Penatalaksanaan
12

Penatalaksanaan

BKB BBLR
Semua bayi berat lahir rendah akan memerlukan :
1. Suhu lingkungan yang termonetral stabil untuk mempertahankan suhu
tubuh (36,5 0C 37,50C) dan kelembaban udara 60%
2. Memenuhi kebutuhan O2 berkisar PaO2 50 80 Torr. Dan dilakukan
monitoring analisa gas darah (AGD) atau PO2 transkutan mupun pulse
oksimetri (SiO2)
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi. Cegah 6 keadaan hipo ( hipoksemia,
hipotermia, hipoglikemia, hiovolemia,hipokalsemia, hipoprotombinemia) ,
pertahankan kadar gula darah normal dan elektrolit plasma. Cegah
hipoglikemia pada 2 hari pertama dengan infuse glukosa 10%. Jika ada
hipovolemia / renjatan erikan plasma expander (NaCl, 0,9% / RL, albumin
5%, darah segar : 10 cc/KgBb dalam 10 menit, bias diulang sampai stabil.
4. Kebutuhan cairan IV

5. Mencegah dan mengatasi infeksi

Mencegah infeksi

Mengatasi infeksi

1. Masuk kamar bayi dengan

pakaian khusus ruang bayi

1. Indikasi pemakaian antibiotic yang

tepat

2. Cuci tangan sebelum masuk dan

setelah memeriksa bayi

2. Bayi yang potensial infeksi intra

uterin/ mengalami infeksi intra
uterin, berikan antibiotic spectrum
luas ( obat standar gol. Ampisilin
kombinasi gol.aminoglikosida)

3. Air kelembaban incubator harus

steril dan digantikan tiap 24 jam
4. Incubator
setiap
dibersihkan

5-6

hari

5. Setiap melakukan tindakan harus

aseptic dan antiseptic, ex:
tindakan infuse,LP, intubasi,
brochial washing, dll

3. Bayi yang mendapat infeksi

nosokomial, berikan antibiotic yang
sesuai secara klinis diduga sebagai
penyebabnya
4. Baik pada infeksi intra uterin atau
nosokomial jika sudah 48 jam
13

6. Setiap 2-3 hari sekali sonde harus

diganti, infuse set setiap 24 jam
seharusnya diganti
7. Bayi
infeksi
menular
ex:
hepatitis,dll rawat di ruang isolasi

pengobatan tidak ada respon

perbaikan, berika antibiotic
alternative sampai ada hasil kultur
dan resistensi tes dari darah/ fokal
infeksi

8. Mencegah perawatan terlalu lama

9. Meningkatkan
pengetahuan
petugas
mengenai
infeksi
nosokomial
10. Rasio pasien-perawatan ideal
11. Mengatur
pasien

jadwal

kunjungan

6. Mengatasi hiperbilirubinemia
Bila timbul ikterus 1-2, segera lakukan fototerapi sampai kondisi aman. Bila
mungkin sebelum disinar, periksa bilirubin darah. Ikterus hebat, lakukan
transfuse ganti.
7. Memenuhi kebutuhan psikologis
9 langkah proses bonding menurut Klausa Kenell:
a. Perencanaan kehamilan
b. Konfirmasi kehamilan
c. Penerimaan kehamilan
d. Merasakan gerakan janin
e. Menerima janin sebaai individu lain
f. Kelahiran
14

g. Saling melekat
h. Menyentuh sebagai kontak pertama
i. Merawat
8.

Mencegah dan mengatasi PDA

o Oksigenasi adekuat
o Restriksi pemberian cairan
o Intermitten dieresis
o Pada kasus PDA simtomatik bila perlu berikan indometasin jika gagal
lakukan ligasi.

9. Melibatkan perawatan orang tua dengan cara orang tua di didik dan dilatih
cara perawatan bayi ( mengganti popok, memandikan,memberikan minum
ASI/PASI dll). Disamping itu memenuhi kebutuhan psikologis dan perawatan
lekat/ metode kangguru.
10. Program imunisasi

2. Penyakit Membran Hialin (PMH) /Respiratory distress syndrome (RDS)

A. Definisi
Gawat nafas pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat
setelah lahir. Hampir terjadi sebagian besar pada BKB. Insidens dan derajat
penyakit ini berhubungan erat dengan umur kehamilan.
B. Etiologi
Defisiensi surfaktan
C. Gejala klinis
-

Takipnea : frekuensi napas > 60-80 kali/menit

Retraksi : cekungan atau tarikan kulit antara iga (interkostal) dan atau di
bawah sternum (sub sternal) selama inspirasi

Napas cuping hidung

Merintih atau grunting : terdengar merintih atau menangis saat inspirasi

15

Sianosis : sianosis sentral yaitu warna kebiruan pada bibir

Apneu atau henti napas

Bila takipnea, retraksi, napas cuping hidung dan grunting menetap pada
beberapa jam setelah lahir, ini merupakan indikasi adanya gangguan napas
atau distress yang harus dilakukan tindakan segera.

D. Patofisiologi

P i tr n
S
t
e
s
i
s
A
H AR
i es p i s so i osk ts e i s n
e
K
M
e ( a ml e lde s b eame o tn ab br
rl a ea s n pn i a
pec mm oke
s
poa k h ult a i y kilapama n i ,d ll oi an n n a
thr ae i p s ep
ri r n a
t
l
d
a
u ss( r iu ehi r ra f am k b t
v ktp a aa a uaon s r ltr obma<i kki n <)o
n
s
r so id kna i s fa ui l s> i >
>
>
)
E. Faktor Resiko

Prematuritas
Ibu DM
Lahir dengan SC
Asfiksia petinatal
16

 Genetik ( riwayat HMD pada saudara kandung, jenis kelamin

laki-laki)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium:
a. Darah: Hb. Ht ( untuk memilih volume plasma expander jika
terjadi syok)
b. AGD: untuk pertahankan agar Ph darah > 7,25, PaO2 50-70
mmHg, PCO2 45-60 mmHg dan SaO2 88-95%
2. Glukosa : untuk menentukan cairan infus
3. Work up sepsis : hitung jenis, jumlah trombosit, kultur darah
4. Cairan amnion dan urin : untuk membedakan dengan PMH
5. Elektrolit: periksa tiap 12-24 jam untuk penanganan cairan
parenteral
6. Kalsium: Periksa setiap hari, karena hipokalsemia sering terjadi
pada neonatus sakit, tidak diberi makan, kurang bulan dan asfiksia
7. Rhesus dan coombs test dan gol. Darah diperiksa jika akan
dilakukan transfusi atau terjadi hiperbilirubinemia
8. Aspirat lambung: tes kocok
9. Foto thoraks
G. Terapi
1. Petahankan suhu bayi 36,5 37,5 0C
2. Pertahankan oksigenasi adekuat ( dapat gunakan head box atau
CPAP/ pernafasan buatan ) tergantung hasil AGD

3. Terapi cairan dan elektrolit

Hari ke-1 : Glukosa 5-10% 60-70 ml/kg BB/ 24 jam
Hari ke-2 : Ditambah NaCl 3% 2-3 mEq/kg BB, KCL 2 mEq/kg BB
dan kalsium 100-200 mg/kg BB/hr.
Na bikarbonat dapat diberikan sesuai dengan hasil AGD

4. Pertahankan sirkulasi darah, jika Ht turun < 40% berikan

transfusi darah
5. Berikan antibiotik dan hentikan jika bukan karena infeksi
6. Mengatasi setiap komplikasi
17

7. Pemantauan :
a. Tanda-tanda vital
b. Lab : AGD setiap hari sampai terapi O2 di stop, Hb, Ht, leukosit,
hitung jenis, trombosit, kalsium, gula darah setiap hari ( 3 hari)
c. USG kepala jika memungkinkan
d. Pemeriksaan lain atas indikasi
e. Jika sudah memungkinkan terapi O2di stop secara bertahap

H. Komplikasi
Akut:
a. Kebocoran udara
b. Infeksi
c. Perdarahan intrakranial
d. PDA
Kronik :
a. Penyakit paru kronis
b. Retinopaty of prematury (ROP)
c. Kelainan neurologis

3. Grading state
State 1

Mata tertutup
Pernapasan regular
Tidak ada pergerakan

State 2

Mata tertutup
Pernapasan ireguler
Tidak banyak bergerak

State 3

Mata terbuka
Tidak banyak bergerak

18

State 4

Mata terbuka
Banyak bergerak
Tidak menangis

State 5

Mata terbuka/tertutup
Menangis

4. Skor Down

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukardi, A., Ali, U., dan Syarief H. E.2002. Perinatologi. Hlm. 104. Bagian/SMF Ilmu
Kesehatan Anak FKUP/RSHS. Bandung
2. Kosim, S., Ari Y., Rizalya, D., dkk. 2012. Buku Ajar Neonatologi. Hlm 126. Catatan
Ketiga Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta

20