R AH AS I A

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : Januari s/d Desember 2011
1

YANG DINILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. N I P
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

SAFARUDDIN
19701105 199102 1 001
Penata ( III/c )
Kepala UPTD Puskesmas Lueng Keubeu Jagat
UPTD Puskesmas Lueng Keubeu Jagat,
Kecamatan Darul Makmur, Kabupaten Nagan Raya

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
b. N I P
c. Pangkat / Golongan Ruang
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Unit Organisasi

HERLINAWATI, A.Md. Keb

19770705 200904 2 005
Pengatur ( II/c )
Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Lueng Keubeu Jagat,
Kecamatan Darul Makmur, Kabupaten Nagan Raya

SAMSUAR, SE
19700503 199102 1 002
Penata Tk. I ( III/d )
Pj. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya

PENILAIAN
N I LAI
UNSUR YANG DINILAI

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa
Kepemimpinan
JUMLAH
NILAI RATA - RATA

ANGKA

SEBUTAN

91
78
78
77
77
77
77
555
79,28

Amat Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

R AH AS I A

R AH AS I A

KETERANGAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )
NIHIL
Tanggal ....
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
NIHIL
Tanggal
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
NIHIL
Tanggal .
8. LAIN - LAIN

NIHIL
Tanggal .
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2011
PEJABAT PENILAI

( SAFARUDDIN )
Nip. 19701105 199102 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2012
PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

( HERLINAWATI, A.Md. Keb )

Nip. 19770705 200904 2 005

11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2012

ATASAN PEJABAT PENILAI

( Hj. TIEN SANIATIN )

Nip. 19550808 197804 2 001

R AH AS I A