PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ISKANDAR MUDA

Jln. Nasional (Meulaboh – Tapak Tuan) Km. 28,5 Ujong Patihah Kecamatan Kuala
Telp. (0655) 7141059-7141062 Fax. (0655) 7141060 Kode Pos 23661
Email : rsudsim@naganrayakab.co.id - Komite PPI : ppirsudnaganraya@gmail.com

Nama : Poliklinik :
Umur : R. Rawat Sebelumnya :
PEMANTAUAN
Jenis Kelamin : □L □P Tanggal Operasi :
INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) No. Hp : Jenis Operasi :
OK : □ IGD □ IBS Dokter :

Hari Ke
Kriteria
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

IDO (dinyatakan oleh DPJP)

Dolor/Nyeri
Rubor/Kemerahan
Kalor/Panas
Tumor/Bengkak
Fungsiolesa/Penurunan Fungsi
Keluar Pus
Hasil Kultur +

Verifikasi

Petugas IPCLN IPCN DPJP

( ) ( ) ( ) ( )
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :