PIMPINAN CABANG

KESATUAN MAHASISWA HINDU DHARMA INDONESIA

(PC KMHDI) BULELENG

PANITIA PELAKSANA HUT XIII

Sekretariat : Jalan Sahadewa 2A Singaraja

e-mail: pc.buleleng@kmhdi.org

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA KEKAWIN / SEKAR AGUNG TINGKAT SMA/SMK se-KABUPATEN BULELENG
di Singaraja, 18 September 2014
1. Nama Sekolah
2. Alamat Sekolah
3. Nomor Telepon Sekolah
4. Nama Peserta
Pangawacen
Nomor Telepon
Paneges
Nomor Telepon
5. Nama Pendamping
6. No Telpon Pendamping

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kami yang namanya tercantum di atas, dengan ini menyatakan mendaftarkan diri mengikuti
Lomba Kekawin / Sekar Agung Tingkat SMA/SMK se-Kabupaten Buleleng, yang diselenggarakan
oleh Pengurus Cabang Kesatuan Mahasiswa Hindu Dharma Indonesia (PC KMHDI) Buleleng tahun
2014. Kami bersedia menerima dan menaati semua aturan serta tata tertib perlombaan.
,

/2014

Mengetahui
Kepala

Pendamping,

____________________________
NIP.

_____________________
NIP.

Nb: Formulir dapat diperbanyak sesuai dengan jumlah peserta yang dikirimkan.
Formulir mohon ditulis dengan huruf kapital.
Biaya Pendaftaran sebesar Rp. 85.000,00 / peserta (dibayarkan pada saat teknikal meeting)
Contac person: Puspa Yasa (087 863 275 890) / Alit (087 860 242 312 / 081239113236)

Satyam Eva Jayate