Lulusan
: Yogyakarta
Alamat
TTL
Alamat
:
Untuk mengambil ___________________ di ________________________ Sumatera
Selatan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlu.
Musi Rawas,
Yang menerima kuasaYang memberi kuasa
Januari 2015