PUSAT KEGIATAN BELAJAR MASYARAKAT (PKBM)

AL HIKMAH
KECAMATAN KARANG PENANG KABUPATEN SAMPANG
Sekretariat : Jl. Glidigan Desa Tlambah Karang Penang
Hp. 087750962007
Email : alhikmah.pkbm@yahoo.com
Karang Penang , Oktober 2010
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

19/PKBM AH/ X/ 2010

Penting
1 ( Satu ) Berkas
Permohonan Bantuan Untuk
Penyelenggaraan PNFI Di
Wilayah Perbatasan (tertinggal,
terisolir, dan/atau terpencil)

Kepada :
Yth. Sekretaris Dirjen PNFI
Kemendiknas
Di
J AK AR TA

Bersama ini kami ajukan Permohonan Bantuan Untuk Penyelenggaraan

Pendidikan Nonformal dan Informal di Wilayah Perbatasan (tertinggal, terisolir dan/ atau
terpencil. Untuk pertimbangan bersama ini kami lampirkan syarat syarat sbb :
1. Surat ijin operasional dari Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang
2. Foto copy Akta Notaris atas nama lembaga
3. Foto copy NPWP dan surat keterangan terdaftar dari kantor pajak
4. Nomor rekening atas nama lembaga yang telah dilegalisir oleh Bank
5. Struktur organisasi kepengurusan lembaga dan rincian tugas pengurus
6. Daftar calon peserta didik
7. Daftar tenaga pendidik (tutor dan pelatih ketrampilan)
8. Foto copy ijasah pendidikan tenaga pendidik
Demikian permohonan kami, supaya dapatnya dipertimbangkan dan di kabulkan.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati kami mohon untuk kiranya dapat mengabulkan
usulan kami dan sebelumnya kami sampaikan banyak terima kasih
Karang Penang, Oktober 2010
Ketua
PKBM Al-Hikmah

R. DHAHIBUR RAHMAN. B
Tembusan :
1. Direktorat Pendidikan Masyarakat, DIRJEN PNFI, Kemendiknas, Gedung E Lantai 6, Jalan Jenderal
Sudirman, Senayan Jakarta 10270
2. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Subdit PNFI Jalan Jagir Sidoresmo V Surabaya
3. Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang, Jalan Jaksa Agung Suprapto No 77 Sampang

KATA PENGANTAR

Dalam rangka mendukung Gerakan Nasional Percepatan Penuntasan Wajib Belajar

Pendidikan Dasar Sembilan Tahun , Maka PKBM Al Hikmah ikut serta dalam mendukung
program tersebut melalui program Program Kesetaraan Paket B setara SMP dimana program
tersebut bertujuan untuk memberdayakan masyarakat dengan pendidikan yang setara dengan
pendidikan formal dimana lokasi dari program tersebut sulit untuk dijangkau. Oleh karena itu
kami berusaha agar program Paket B ini bisa berjalan dengan baik, dengan mengajukan
permohonan Proposal Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Non Formal dan Informal di
Wilayah Perbatasan (tertinggal, terisolir, dan / atau Terpencil).
Proposal usulan ini kami buat dengan harapan bantuan ini dapat meningkatkan
pendidikan di wilayah perbatasan atau di daerah terpencil dan memilki ketrampilan yang
berorientasi pada kehidupan sehari-hari sehingga dapat memperbaiki kualitas hidup dan
lingkungannya.
Kami menyadari bahwa penyusunan proposal ini jauh dari kesempurnaan karena
keterbatasan yang dimiliki sehingga kontribusi dari semua pihak sangat kami harapkan demi
kesempurnaan penyusunan selanjutya.
Akhirnya kami ucapkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak
yang telah membantu dan berpartisipasi atas terselesaikannya proposal ini, semoga segala
bantuan yang diberikan menjadi catatan amal baik di sisi Alloh SWT. Amin ya Robbal Alamin

Karang Penang, Oktober 2010

Penyelenggara
KETUA PKBM AL-HIKMAH

R. DHAHIBUR RAHMAN. B

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL..........................................................................................................
SURAT PENGANTAR.......................................................................................................
IDENTITAS LEMABAGA..............................................................................................
REKOMENDASI DINAS PENDIDIKAN........................................................................
Kata Pengantar....................................................................................................................
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN.
A. Latar Belakang.
B. Tujuan Program
C. Hasil yang Diharapkan.
D. Ke;lompok sasaran
BAB II SUMBER DAYA LEMBAGA.
A. Jumlah dan Kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan
B. Sarana dan Prasarana Pembelajaran..
C. Pengalaman Pelaksanaan Program PNFI...
BAB III RENCANA ANGGARAN...
A. Jumlah bantuan yang Diajukan
B. Rincian Angaran dan peruntukannya.
BAB IV RENCANA PELAKSANAAN PROGRAM
A. Waktu Pelaksanan Program
B. Kurikulum Program
C. Metode Pembelajaran
D. Evaluasi Hasil Belajar
BAB V PENUTUP..
LAMPIRAN- LAMPIRAN

IDENTITAS LEMBAGA
Nama Lembaga

: PKBM Al Hikmah

Nama Ketua Lembaga

: R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

Nomor Rekening

Nomor NPWP

Nomor Ijin Operasional

Akta Notaris

Alamat Lembaga

Jalan

: Jl. Glidigan

Desa

: Tlambah

Kecamatan

: Karang Penang

Kabupaten

: Sampang

Telepon / HP

: 087750962007

Email

: alhikmah. pkbm@yahoo.com

Karang Penang, Oktober 2010

Ketua
PKBM Al Hikmah

R. DHAHIBUR RAHMAN B

LAMPIRAN
Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROGRAM

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

Jabatan

: Ketua PKBM Al Hikmah

Alamat

: Desa Tlambah Kec Karang Penang Kab Sampang

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup melaksanakan program pendidikan

nonformal dan informal Kejar Paket B setara SMP dan menggunakan dana bantuan sesuai
dengan perencanaan yang tertuang dalam proposal yang saya susun. Apabila kemudian hari,
ternyata saya tidak dapat melaksanakan program pendidikan nonformal dan infpormal dan
menggunakan dana bantuan tidak sesuai dengan perencanaan, maka saya sanggup
mengembalikan seluruh dana bantuan kepada Negara sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan kepada
pihak-pihak yang berkepentingan dimohon maklum adanya.

Karang Penang, Oktober 2010

Ketua
PKBM Al Hikmah

R. DHAHIBUR RAHMAN B

PROFIL LEMBAGA PENYELENGGARA

1. Nama Lembaga

: PKBM AL-HIKMAH

2. Alamat

: Jl Glidigan Desa Tlambah Kec. Karang Penang

3. Struktur Organisasi :
STRUKTUR ORGANISASI PKBM AL HIKMAH KECAMATAN KARANG PENANG
PEMBINA

KETUA

PELINDUNG

SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA I

ANGGOTA II

SUSUNAN PENGURUS PKBM AL HIKMAH KECAMATAN KARANG PENANG

TAHUN 2010
No
1.

PELINDUNG

Jabatan

Nama
Kepala UPTD Kecamatan Karang Penang

2.

PEMBINA

H. ABD. HAMID,SH. M,Si

Penilik PLS Kecamatan Karang Penang
- ABD. LATIP, S.Pd
-MOH. ANSORI GUNAWAN, S.Pd

3.

KETUA

4.

SEKRETARIS

5.

BENDAHARA

6.

ANGGOTA

7.

ANGGOTA

- MOH. YUSUFANDI
R. DHAHIBUR RAHMAN BAHMAS

EMY YULISTIAWATI

RINCIAN TUGAS PENGURUS PKBM AL - HIKMAH

KETUA
Mengadakan koordinasi
dengan staf lembaga
dalam rangka pelaksanaan
tugas
Bertanggung jawab
kepada lembaga atas
pelaksanaan program kerja
lembaga
Memimpin rapat-rapat
dalam lembaga.
Bertanggung jawab atas
program lembaga pada
umumnya.
Memberikan persetujuan
batas setiap anggaran yang
diperlukan oleh program
dalam lembaga.

SEKRETARIS
Menyelenggarakan
administrasi lembaga.
Menata kearsipan lembaga
Menghimpun data staf,
tutor maupun peserta didik
Menyiapan surat-surat,
undangan-undangan &
pemberitahuanpemberitahuan
Menyusun notulen dan
berita acara rapat
Mengadakan inventarisi
atas sarana yang dimiliki.
Bertanggung jawab
langsung kepada ketua
atas pelaksanaan tugastugasnya

BENDAHARA
Melakukan pembayaran
tunai dan pembayaran uang
muka.
Menarik uang dari bank,
dengan persetujuan ketua
lembaga
Membukukan pengeluaran
dan pemasukan harian.
Membuat perencanaan
pengeluaran bulanan dan
melaporkannya kepada
ketua lembaga
Membuat laporan
keuangan bulanan dan
melaporkannya kepada
ketua lembaga.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

1.
2.
3.
4.
5.

Surat pernyataan lembaga penerima dana

Foto copy akta notaries lembaga
Foto copy NPWP
Foto copy Surat keterangan terdaftar dari Kantor Pajak
Foto copy nomor Rekening Lembaga yang masih aktif yang
dibuktikan dengan legalisir dari Bank Jatim
6. Foto Copy Akta Pendirian/SK Ijin Operasional
7. Struktur Organisasi Kepengurusan Lembaga dan Rincian
Tugas pengurus
PEMBERIAN
BANTUAN UNTUK
8. Daftar calon
peserta didik
PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN
NONFORMAL
9. Daftar
tenaga pendidik dan
tenaga kependidikan
(tutor dan
pelatih
ketrampilan)
DAN
INFORMAL DI WILAYAH PERBATASAN
10.(TERTINGGAL,
Foto copy ijasah
pendidikan
tenaga pendidik
TERISOLIR,
DAN/ATAU
TERPENCIL
Diajukan kepada :
Sekretaris Direktorat Jenderal Pendidikan Nonformal dan
Informal
Kementrian Pendidikan Nasional
Komplek Kementrian Pendidikan Nasional Gedung E Lantai 3
Jl. Jenderal Sudirman, Senayan
JAKARTA 10270

Diajukan Oleh :

PKBM AL HIKMAH
JL. Glidigan Desa Tlambah Kecamatan Karang
Penang
KABUPATEN SAMPANG
Telp/HP : 087750962007
Email : alhikmah.pkbm@yahoo.com

2010