P.O.M.

R (Problem Oriented Medical Record)

Summary of database

Clue and cue

Laki-laki, 73 th

Dyspneu

Batuk berdahak
2 minggu
Keringat saat

malam (+)
Penurunan
Anamnesis:
berat badan
Keluhan utama:
Fremitus
Sesak nafas
hemithorax
Riwayat Penyakit
sinistra
Sekarang

Perkusi redup
Pasien datang dengan
mulai
apex
keluhan sesak sejak 2
sampai dasar
hari yang lalu. Sesak
paru
terus-terusan semakin
hemithorax
lama semakin berat.
sinistra
Batuk berdahak kental
Suara
nafas (-)
sejak 2 minggu. Mual (-),
mulai
apex
muntah (-), pusing (+),
sampai
dasar
nafsu makan mulai ,
paru
nyeri ulu hati (-) , badan
hemithorax
lemah (+), nyeri dada (-).
sinistra
Nafsu makan turun sejak
3 hari ini. Keringat
malam muncul sejak

batuk terjadi. BAB (+)

biasa, BAK (+) biasa. BB
Hipertensi
berkurang dari 55 kg
menjadi 50 kg sejak
batuk, demam (-)
Identitas:
Nama : Tn.S
Usia : 73 th
Jenis kelamin : Lakilaki
Agama : Islam

Problem list
Dyspneu
Cough
Fremitus
hemithorax
sinistra
Perkusi redup
mulai apex
sampai
dasar paru
hemithorax
sinistra
Suara nafas (-)
mulai apex
sampai
dasar paru
hemithorax
sinistra

Initial
diagnosis
1.1 Susp.
Efusi
Pleura
hemithora
x sinistra
et causa
TB

Hipertensi

Planning
Terapi

Diagnosis
Monitoring
Non
DL
TTV
Menjelaskan
medikamentosa Keluhan
Pungsi
kepada
:
pleura
subjektif
keluarga ttg
Test rivalta o MRS
Pmx fisik thorax
penyakit yg
Pmx sitologi
(fremitus,
diderita
Medikamentosa
tinggi ICS
Pmx
pasien serta
:
perkusi yang
bakteriol
prognosisnya
o Infus RL 15
redup, ronkhi,
ogi
Menjelaskan
tpm
wheezing)
Foto thorax
o O2 2-3 lpm
tindakan
lateral
o Terapi sesuai
yang akan
penyebab
dilakukan dan
o Pungsi pleura
terapi yang
akan
diberikan

-EKG
2.1
Hipertensi
State II

Edukasi

Non
medikamentosa
-Diet rendah
GAram

Riwayat Penyakit
Dahulu
Asma (-), batuk kronik
(-), HT (-), DM (+) sejak 5
tahun yang lalu rutin
kontrol.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat asma keluarga
(-)
Riwayat TB keluarga (-)
Riwayat Sosial
Riwayat TB lingkungan
sekitar (-)
Pemeriksaan fisik:
Keadaan Umum :
tampak sesak, GCS
456
Vital sign :
T : 170/100mmHg,
N : 102x/mnt,
t ax : 36,5C
RR : 32x/mnt
Kepala/Leher:
A/I/C/D : -/-/-/+
Thorax :
Inspeksi
Bentuk normal dan
Simetris
Gerak nafas
simetris
Palpasi
Tidak teraba
benjolan
Fremitus kiri
Perkusi
Hemithorax

Medikamentosa
-Captopril 25
mg 2 kali sehari
- Spironolakton
25 mg 1 kali
sehari

3.1 GOUT
3.2 OA
dengan
hiperuresemi
a
3.3 RA
dengan
hiperuresemi
a
4.1 ISK

pemeriksaa
n radiologis
pemeriksaa
n LED

AB cefotaxime
3x 1 inj
pemeriksaa Allopurinol 2x
n urinalisis
1oo mg
Na diclofenac 2x
pemeriksaa
25 mg
n
bakteriologi
Siprofloksasin
s
500 mg 3x1

sinistra : redup dari

apex
Hemithorax dextra :
sonor
Auskultasi
Hemithorax
sinistra : Suara
nafas vesikuler (-),
ronkhi (-), wheezing
(-)
Hemithorax dextra :
suara nafas
vesikuler (+), ronkhi
(-), wheezing (-)
Cor :
Inspeksi
Bentuk dada normal
Pulsasi Ictus (-)
Palpasi
Ictus kuat angkat (-)
Perkusi
Sulit dievaluasi
Auskultasi
S1 S2 tunggal,
bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat,
distended(-)
Palpasi : nyeri
epigastrium(+),
masaa (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (N)
Ekstremitas:
Edema -/- Sianosis -/-/-/-

Akral hangat +/+

+/+