Kepada Yth: dr.

Mohon Perbaikan Ilustrasi Lapkas Hidup 2

Rencana tampil Senin, 3 Maret 2014

ILUSTRASI KASUS
Telah di rawat seorang pasien laki-laki berumur 19 tahun di Bangsal Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 10 Februari 2014 dengan :
Keluhan Utama:

BAB encer meningkat sejak 2 minggu yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

BAB encer meningkat sejak 2 minggu yang lalu, frekuensi 2x sehari, volume
gelas perkali mencret, berlendir, tidak berbau asam, tidak berbau busuk
dan tidak berdarah, air lebih banyak dari ampas, sisa makanan pada BAB
tidak ada, BAB encer telah dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu, 1 jam
sebelum BAB encer pasien makan mie instan, BAB encer terutama timbul
pada pagi hari, nyeri disekitar anus setelah BAB tidak ada.

Nyeri perut sejak 2 minggu yang lalu, nyeri disekitar pusar, nyeri hilang
timbul dan berpindah pindah, timbulnya nyeri tidak menentu, lamanya nyeri
1 menit, nyeri perut disertai dengan rasa tegang dan kram pada perut untuk
mengurangi nyeri pasien melentikkan badannya, dan nyeri berkurang setelah
pasien BAB.

Mual meningkat sejak 2 minggu yang lalu, mual tidak disertai muntah.

Demam meningkat sejak 1 minggu yang lalu, demam hilang timbul, demam
terutama malam hari, tidak menggigil dan berkeringat, demam telah dirasakan
pasien sejak 1 bulan yang lalu.

Batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk berdahak, dahak berwarna putih, batuk
tidak berdarah, batuk sering pada malam hari, batuk kadang disetai nyeri
dada.

Berkeringat malam sejak 1 bulan yang lalu, berkeringat malam ini sering
menyebabkan pasien tidak bisa tidur.

Nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu, pasien makan 3 x sehari,
pasien hanya makan 5 sendok setiap kali makan.
1

Pucat dialami pasien sejak 2 bulan yang lalu.

Berat badan menurun sejak 6 bulan ini, penurunan BB pasien 9 kg.

Sesak nafas sejak 7 hari yang lalu, sesak nafas hilang timbul, sesak nafas tidak
menciut, sesak nafas meningkat setelah pasien batuk, sesak nafas tidak
dipengaruhi perubahan posisi, cuaca dan makan, saat ini pasien tidak sesak
nafas.

Riwayat minum obat paru selama 6 bulan tidak ada.

Riwayat mimisan dan gusi berdarah tidak ada.

BAK biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan tidak ada.

Riwayat alergi obat tidak ada.

Riwayat Pengobatan

Pasien telah berobat ke internis 2 bulan yang lalu dan didagnosis dengan
radang usus besar dan maag, pasien mendapat obat kotrimoxazol, sukralfat

Pasien telah dirawat di RSUD Pasaman 1 minggu yang lalu dengan keluhan
yang sama dan pasien tidak tahu apa penyakitnya kemudian pasien dirujuk ke
RSUP Dr.M.Djamil.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.

Tidak ada keluarga pasien yang menderita TBC paru.

Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kebiasaan

Pasien seorang pelajar SMU kelas 3, pasien pernah menganggur selama

1 tahun, pasien anak ke 3 dari 7 bersaudara, pasien merokok sejak 2005,
jumlah bungkus sehari dan pasien juga suka menghisap ganja, riwayat
narkoba suntik dan sex bebas disangkal.

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: sedang

Keadaan gizi

: kurang

Kesadaran

: CMC

Berat badan

: 43 kg

Tekanan darah

: 100/60 mmHg

Tinggi badan

: 170 cm

Nadi

: 80 x/menit

BMI

: 14,8 (underweight)

Nafas

: 20x/menit

Ikterik

: (-)

Suhu

: 37,6 C

Anemis

: (+)

Edema

: (-)

Sianosis

: (-)

Kulit

: turgor kulit baik

Kelenjar getah bening

: tidak teraba pembesaran KGB

Kepala

: normocephal, tidak ada benjolan

Rambut

: hitam, alopesia (-)

Mata

: konjuctiva anemis, sklera tidak ikterik

Telinga

: auricula normal, meatus externa tidak hiperemis

Hidung

: deviasi septum tidak ada

Tenggorokan

: faring tidak hiperemis, T2/T2

Gigi dan mulut

: caries (-), candidiasis (-)

Leher

: JVP 5 - 2 cmH2O, kelenjar tiroid tak teraba

Paru Depan
Inspeksi

: Statis : simetris, kiri = kanan.

Dinamis : pergerakan kiri = kanan.

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor, batas pekak hepar setinggi RIC IV-VI kanan

Auskultasi

: bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada

kedua apek paru, wheezing (-/-)

Paru Belakang
Inspeksi

: Statis : simetris, kiri = kanan

Dinamis : pergerakan kiri = kanan
3

Palpasi

: Fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler, ronkhi basah halus nyaring pada

kedua apek paru, wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dekstra,

kiri 1 jari medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+)

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama jantung reguler, HR = 98x/

M1 > M2, P2 <A2

Abdomen :
Inspeksi

: tidak tampak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)

Perkusi

: timpani, board chees phenonement (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Punggung

: nyeri tekan, nyeri ketok sudut CVA tidak ada

Alat kelamin

: tidak ada kelainan

Anus

:
Inspeksi

: mukosa hiperemis, hemoroid tidak ada

Rectal touche : Anus : tenang

Spingter : menjepit
Mukosa : licin, teraba masa diarah jam 12, kenyal, terfiksir
Ampula : menganga
Handscoon : feces (+), lendir (+), darah (-)

Anggota gerak

: reflek fisiologis (+/+) N, reflek patologis (-/-) N, edem (-/-)

Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang :

Darah :
: 5.800/mm3
: 661.000/mm3
: 0/2/9/67/20/2

Hemoglobin : 8,4 gr/dl

Leukosit
Hematokrit
: 29 %
Trombosit
LED
: 80 mm/jam
Hitung jenis
Gambaran darah tepi : mikrositik hipokrom
Urinalisis :
Leukosit : 0-1 /LPB

Eritrosit

Epitel

: (+) gepeng

Silinder/Kristal : (-)

Protein

: (-)

Glukosa

: (-)

Urobilinogen

: (+)

Bilirubin : (-)

: 0-1 /LPB

Feses :
Makroskopik : warna kuning, konsistensi lembek
Mikroskopik : eritrosit 0-1/LPB, leukosit 3-4/LPB
Pasien telah membawa rontgen thorak dari RSUD Pasaman Barat dengan
kesan : TB paru Duplek
Daftar Masalah :
Diare kronis
TB paru
Anemia
Trombositosis
Malnutrisi
Diagnosis Kerja :
Diare kronis ec Colitis TB
TB paru Duplek

 Anemia ringan mikrositik hipokrom ec penyakit kronis

Diagnosis Banding :
Diare kronis ec Inflamatory bowel disease
Diare kronis ec Irritable bowel syndrome
Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe
Suspek HIV
Terapi :
Istirahat / Diet ML rendah serat 1200 kkal ( KH 90 gr Protein 30 gr
Lemak 66 gr )
IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf
Paracetamol 3x 500 mg
Ambroxol sirup 3x 30 mg
Pemeriksaan Anjuran :

BTA feces
Kultur feces
Kolonoskopi
Faal hati ( SGOT, SGPT, Bilirubin total, bilirubin indirek, bilirubin direk )
Faal ginjal
Elektrolit
BTA sputum I,II,III
Darah perifer lengkap (MCV, MCH, MCHC, retikulosit)
Benzidine tes
SI/TIBC
Feritin seurm

11 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (+), nafsu makan (+)
O/ KU : sedang
Nadi : 90x /menit reguler

Kesadaran: CMC

TD

: 100/60 mmHg

Nafas : 22 x/1

Suhu : 37,2oC

Keluar Hasil Labor :

MCV
: 59,7 fl
MCH
: 19,1 pq
MCHC
: 31,9 g/dl
Retikulosit
: 1,41 %
Natrium
: 137 mmol/L
Kalium
: 4,1 mmol/L
Klorida
: 100 mmol/L
Kesan :
Mikrositik hipokrom

SGOT
: 69 u/I
SGPT
: 83 u/l
Protein total : 6,5 mg/dl
Albumin
: 3,7 mg/dl
Globulin
: 2,8 mg/dl
Ureum
: 9 mg/dl
Creatinin
: 0,6 mg/dl

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Kesan :

Diare kronik ec Colitis TB

DD/ Diare kronis ec Inflamatory bowel disease

Anjuran :

BTA feces

Kolonoskopi

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan : TB paru Duplek
Anjuran :

BTA sputum I,II,III

Terapi OAT kategori I

Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik

Kesan : Anemia ringan mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
DD/ Anemia ringan mikrositik hipokrom ec defisiensi Fe
Anjuran :

Benzidine tes :

SI/TIBC

Feritin serum

12 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (+), nafsu makan (+)

O/ KU : sedang
Nadi : 92x /menit reguler

Kesadaran : CMC

TD : 110/60 mmHg

Nafas : 20 x/1

Suhu : 37,5oC

Keluar Hasil Labor :

BTA sputum I,II : (-) negatif
BTA feces
: (-) negatif
SI
: 16 ug/dl
TIBC
: 178 ug/dl
Feritin
: 187,11 ng/ml
Benzidine tes
: (+)
Kesan : Anemia sedang mikrositik hipokrom ec penyakit kronis
Rencana : BTA sputum III
13 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (+), nafsu makan (+)
O/ KU : sedang
Nadi : 92x /menit reguler

Kesadaran : CMC

TD

: 110/60 mmHg

Nafas : 20 x/1

Suhu : 37,5oC

Keluar Hasil Labor :

BTA sputum III : (-) negatif

Kultur feces : E.Coli

Keluar Hasil Kolonoskopi

Kesan : hemoroid interna grade II dan polip pedunculated (sigmoid)
Konsul Konsultan Pulmonologi
Kesan : TB paru Duplek dengan BTA Sputum negatif
Anjuran :

Terapi OAT kategori I

( INH 300 mg, Rifamfisin 450 mg, Pirazinamid 1000 mg, Etambutol 750 mg )

Vit B6 1x1

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi

Anjuran : Barium enema
8

Konsul Konsultan Penyakit tropik dan infeksi

Kesan :

Bukan HIV

Pikirkan TBC usus

15 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (-), nafsu makan (+)
O/ KU : sedang
Nadi : 88x /menit reguler

Kesadaran : CMC

TD

: 100/60 mmHg

Nafas : 20 x/1

Suhu : 37,2oC

Keluar Hasil Barium enema : Kesan Colitis

Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi
Kesan : Colitis TB
Anjuran : - Sulcolon 3x500 mg
- OAT dilanjutkan

16 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (-), nafsu makan (+)
O/ KU : sedang
Nadi : 86x /menit reguler

Kesadaran : CMC

TD

: 100/60 mmHg

Nafas : 19 x/1

Suhu : 37,4oC

17 Februari 2014
S/ mencret (+), demam (-), batuk (-), nafsu makan (+)
O/ KU : sedang
Nadi : 82x /menit reguler

Kesadaran : CMC

TD

: 110/70 mmHg

Nafas : 20 x/1

Suhu : 37,2oC