ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki usia 55 tahun di bagian Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 24 September 2014 dengan:
Keluhan utama : (auto anamnesis dan allo anamnesis)
Badan terasa lemah yang meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit sekarang

Badan terasa lemah yang meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Lemah, letih, lesu ini sudah mulai dirasakan sejak 2 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

Gusi berdarah dirasakan sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Awalnya
selama 2 hari keluar darah berbongkah- bongkah dari rongga mulut, setelah

itu, gusi sering berdarah, darah 2-4 tetes per hari.

Penurunan nafsu makan dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah

sakit, frekuensi 2-3 kali per hari, hanya 3 sendok makan per kali
Kedua mata tidak dapat melihat sejak 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya penglihatan kedua mata terasa kabur sejak 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Mata kabur dirasakan seperti berasap. Nyeri tidak ada. Mata
kanan terasa lebih menonjol ke depan, namun saat ini dirasakan sudah

berkurang.
Pendengaran kedua telinga berkurang sejak 1,5 bulan sebelum masuk rumah

sakit, terjadi perlahan-lahan.

Kedua lobang hidung terasa tersumbat dan penciuman terasa berkurang sejak

1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Mimisan 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, selama 2 hari, darah saat ini

membasahi 2 helai kain panjang

Nyeri kepala seperti rasa tertekan tanpa berdenyut pada seluruh kepala
dirasakan sejak 4 bulan yang lalu. Saat nyeri kepala tidak disertai dengan mual

dan muntah.
Riwayat penurunan berat badan > 10 kg dalam 6 bulan sebelum masuk rumah
sakit
1

Nyeri- nyeri tulang pada hampir seluruh tubuh, terutama tulang belakang dan
tulang panggul sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kadang

dirasakan mengganggu aktifitas sehari- hari.

Tampak pucat sebelumnya disangkal
Nyeri perut tidak ada
Mual dan muntah tidak ada
Berdebar- debar tidak ada
Riwayat bengkak pada leher tidak ada
Batuk tidak ada
Sesak nafas tidak ada
Riwayat alergi tidak ada
Demam tidak ada, riwayat demam menggigil hilang timbul tidak ada
Buang air besar bewarna kehitaman disangkal, frekuensi dan konsitensi dalam

batas normal
Buang air kecil bewarna kemerahan, berpasir, nyeri disangkal, frekuensi dan
warna dalam batas normal

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya yaitu 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien pernah dirawat
di bangsal THT RSUP DR M. Djamil Padang selama 4 hari dengan diagnosis
tumor etmoid dan sfenoid, anemia dan hiponatremia. Terhadap pasien sudah
dilakukan pemeriksaan CT-Scan Sinus Paranasal dan Rontgen foto Thorax,
transfusi PRC 4 Unit hingga Hb saat dipulangkan adalah 10 g/dl. Pasien
direncanakan untuk dibiopsi dari poliklinik 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
tetapi karena Hb 6 gr/dl, pasien dikonsultasikan dari poliklinik THT ke
poliklinik penyakit dalam untuk penatalaksanaan anemianya. Pasien kemudian
dirawat di bangsal penyakit dalam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung, paru-paru, tekanan darah tinggi, sakit gula

sebelumnya tidak ada

Riwayat sakit kuning, malaria sebelumnya tidak ada
Riwayat penyakit lupus, asma, dan alergi sebelumnya tidak ada
Riwayat penyakit ginjal sebelumnya tidak ada

Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit lupus, alergi, asma, penyakit ginjal, dan sakit gula dalam

keluarga tidak ada

Ibu kandung pasien sudah lama dikenal menderita tekanan darah tinggi
Kakak kandung pasien dikenal menderita kanker paru-paru, masih hidup?

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan

Pasien adalah seorang petani di Pariaman

Pasien adalah Bapak dari 4 orang anak
Riwayat menggunakan narkoba suntik tidak ada
Riwayat pergaulan bebas tidak ada
Merokok sejak 40 tahun yang lalu, 1 bungkus 3 hari
Kebiasaan minum kopi, riwayat paparan radiasi sebelumnya tidak ada

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum: sedang

Tinggi badan : 171 kg

Kesadaran

Berat badan

: 50 kg

Tekanan darah : 160/ 100 mmHg

Edema

:-

Nadi
: 80 x/menit, teratur,
pengisian cukup

Anemis

:+

Ikterus

:-

BMI

: 17,09 kg/m2

VAS

:4

: CMC

Nafas

: 19 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Keadaan gizi : underweight

Kulit
Turgor kembali cepat, tato (-)
Petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-)
Kelenjar getah Bening : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher,
axila, inguinal, femoral
Kepala : Normocephal, dysmorphic face (-)
Rambut : beruban, tidak mudah dicabut
3

Mata
Sklera ikterik (-)
Konjungtiva anemis (+)
Reflek cahaya +/+, diameter 3mm/3mm
Ptosis +/Visus ODS 0
Telinga : liang telinga ADS lapang
Hidung : epistaksis (-)
Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, arcus faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut : Gum bleeding (+), gum hyperthropy (-), caries (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, teraba kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak
teraba massa
Dada :
Paru :

Paru depan
o Inspeksi : simetris statis dan dinamis
o Palpasi
: fremitus kiri = kanan
o Perkusi : sonor, batas pekak hepar RIC V
o Auskultasi : vesicular, ronki -/-, wheezing -/Paru belakang
o Inspeksi : simetris statis dan dinamis
o Palpasi
: fremitus kiri = kanan
o Perkusi : sonor, peranjakan paru 2 jari
o Auskultasi : vesicular, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI, luas 2 ibu
jari, thrill (-), kuat angkat (-)
o Perkusi : batas kanan LSD, batas atas RIC II, batas bawah 1 jari
lateral RIC VI, pinggang jantung (+)
o Auskultasi : irama reguler, bising (-), M1> M2, P2< A2

Abdomen
o Inspeksi : tampak membuncit
o Palpasi
: supel, hepar teraba 4 jari bpx, pinggir tumpul, permukaan
rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan tidak ada, lien S1
o Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
o Auskultasi : bising usus normal, bruit (-)
Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada
Alat kelamin : tidak ditemukan kelainan
Anus : tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : Reflek fisiologis +/+, Reflek patologis -/Labor :

Hb
: 6,8 g/dl
Ht
: 21 %
Leukosit
: 8.600 /mm3
Trombosit
:114.000/mm3
Gambaran darah tepi
Hitung jenis
LED
Ureum
: 108 mg/dl
Creatinin
: 3,5 mg/dl TKK : 18 cc/jam
PT
: 12,7 detik
aPTT
: 38,7 detik
GDS
: 117 mg/dl
Protein urine : ++

PEMERIKSAAN EKG: Left Ventricel Hyperthropy

Rontgen thorax AP : Cardiomegali (CTI = 65%)

Gambaran darah tepi :

Eritrosit: anisositosis normokrom, basofilik stipling (+), Leukosit : jumlah cukup,
trombosit: jumlah kurang.

Urinalisa

:
pH
Protein
Glukosa
Leukosit
Eritrosit
Bilirubin
Urobilinogen

5,5
++
0-1/LPB
50- 55/LPB
+

Feces rutin

Warna
Konsistensi
Leukosit
Eritrosit

Coklat
Lembek
0-1/ LPB
0-1/LPB

Hasil konsul THT :

MASALAH

Lemah, letih, lesu

Buta
Deafness
Riwayat epistaksis
Nyeri kepala dan nyeri tulang
Hipertensi
Anemia
Hepatomegali
Splenomegali
LVH
Hematuria
Proteinuria

DIAGNOSIS

Multiple myeloma
Anemia sedang normositik normokrom ec keganasan
Hematuria ec infiltasi multiple myeloma
Ca sinonasal dengan infiltrasi intrakranial dan paresis NIII
Sirosis hepatis post nekrotik stadium kompensata
7

Hipertensi stage II ec essensial dengan Penyakit Jantung Hipertensi

Acute on CKD Stage IV ec nefrosklerosis hipertensi
Malnutrisi

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Susp. Bone metastasis ec susp. Carcinoma sinonasal

Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec autoimmune
Anemia sedang normositik normokrom ec. Penyakit kronis
Anemia sedang normositik normokrom ec perdarahan akut
Tumor sfenoid et sfenoid ec infiltasi multiple myeloma
Acute on CKD stage IV ec renal metastase
Hematuria ec renal metastase

Terapi

Istirahat/ Diet MB 1500 kkal (karbohidrat 900 kkal, protein 50 gram, lemak

150 kkal), Rendah Garam III, rendah purin?, dibagi 6 porsi, bertahap
IVFD NaCL 0,9% 6 jam/ kolf
Paracetamol 3x 1000 mg
Amlodipine 1x 5mg
Candesartan 1x 8 mg
Asam folat?
Balance cairan

PEMERIKSAAN ANJURAN

Gambaran darah tepi

MCH, MCV, MCHC
Retikulosit
Asam urat
LDH
Cek profil lipid
Cek elektrolit
Cek SGOT, SGPT
Hepatitis marker
Protein total, albumin, globulin
Cek ureum creatinin per hari

Protein bence jones urine

Elektroforesis protein
Coomb test
Bone survey
BNO
USG Ginjal
Echocardiografi
Konsultasi THT
Konsultasi mata
Skrinning BDI, HAD Scale

Konsul konsultan Hemato-onkologi medik

Kesan :

Susp. Multiple myeloma

Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik

Terapi lanjut

Anjuran :

Bone survey
Protein bence jones
Elektroforesis protein
Coomb test
BMP
HbsAg, Anti-HCV

FOLLOW UP

25/ 9/ 2014

S/ lemah letih lesu (+) berkurang, nyeri kepala (+) berkurang, nyeri tulang (+)
berkurang, perdarahan gusi (+), nafsu makan (+), BAB hitam (-)

O/

KU

Sedan
g

Kesada
ran
CMC

TD

Nadi

160/12
0mmH
g

89x/i, regular,
pengisian
cukup

Nafa
s
19
x/i

Mata

: konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-)

Pulmo

: suara nafas vesikulae, Rh -/-

Cor

: ictus teraba 1 jari lateral LMCS RIC VI, bising (-)

Balance cairan

: +100 cc

Suh
u
36,
40
C

Keluar hasil laboratorium :

Laboratorium
Natrium
Kalium
Chlorida
Calsium
MCH
MCV
MCHC
Reticulosit
SGOT
SGPT
Trigliserida
Total Kolesterol
LDL
HDL
Bilirubin total
Protein total
Asam urat
LDH

139 mmo/l
3,5 mmol/l
110 mmol/l
9,4 mg/dl
29 pg
93 fl
31 g/dl
3,19 %
59 u/l
18 u/l
66 mg/dl
99 mg/dl
64 mg/dl
27 mg/dl
0,8 mg/dl
15,5 g/dl
13,9 mg/dl
1033 u/l

Albumin

2,2 g/dl

Globulin
Ureum
Creatinin
Protein Bence Jones
Coomb test

13,3 g/dl
111 mg/dl
3,6 mg/dl
+
DCT +

Nilai
Bone

survey :
Tampak gambaran multiple lesi osteolitik, bentuk bulat ukuran bervariasi

di os cranium, os pelvis, thorax, dan os humerus dextra.

Kesan: bone metastase
DD/ multiple myeloma
BNO : tidak tampak bayangan batu radioopaq disepanjang proyeksi traktus
urinarius

A/

Multiple myeloma dengan infiltrasi sinus sfenoid et etmoid et intrakranial

dengan paresis nIII

Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun

Acute on CKD stage IV ec nefrosklerosis hipertensi
Hematuria ec infiltrasi multiple myeloma
Hiperurisemia ec Multiple myeloma

DD/

Makroglobulinemia waldenstrom
Bone metastase ec Ca prostat
Acute on CKD ec nefropati obstruktif ec nefrolitiasis
Hematuria ec nefrolithiasis
Hiperurisemia ec CKD stage IV

P/

Elektroforesis protein
Cek ureum, creatinin
Cek HBsAg, Anti HCV, Rapid test
Cek asam urat urine
Cek PSA
Konsul mata
Konsul THT
USG Ginjal
Echocardiografi

Konsul konsultan hemato-onkologi medik

Kesan: anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec

autoimmune

Terapi :

Transfusi 2 Unit WRC post dexamethasone 2 ampul, post lasix 1

ampul per hari (pagi dan sore) sampai Hb 10 g/dl

Anjuran :

Skrinning antibodi

28/9/14

Konsul THT-KL
Kesan : multiple myeloma dengan susp. Tumor etmoid et spfenoid

dengan infiltrasi intrakranial

Advice :

Biopsi tumor etmoid et sfenoid jika Hb 10 g/dl

Keluar hasil laboratorium :

Laboratorium
Elektroforesis protein

Protein
kesan:

Ureum
Creatinin
HbsAg
Anti-HCV
Rapid test
Asam urat urine
PSA

Multiple myeloma
AIHA
Acute on CKD stage IV (perbaikan)
Susp. Hepatitis C kronis

Konsul konsultan rheumatologi

Kesan : hiperurisemia sekunder

Terapi :

pola

monoklonal
79 mg/dl
3,2 mg/dl
Non-reaktif
1,24
Negatif
23,9
0,23 ng/ml

:
o
o
o
o

Nilai
gamma

Allopurinol 2x100mg

Konsul konsultan gastro-entero-hepatologi

65,1%,

gammopati

Kesan

Kesan : susp. Hepatitis C kronis

Anjuran :

USG Abdomen
Fibro-Scan

30/9/14

USG Ginjal

Kesan:

Acute on CKD stage IV ec nefrosklerosis hipertensi

Konsul konsultan ginjal hipertensi

Kesan :

Acute on CKD stage IV ec nefrosklerosis hipertensi

Hematuria ec infiltrasi multiple myeloma
Hipertensi stage II ec essensial

Terapi :

IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf

Atasi penyakit dasar
Terapi hipertensi lanjut

Konsul Mata

Kesan : tidak tampak tanda-tanda retinopati hipertensi

3/9/ 2014

Hasil USG Abdomen : sesuai gambaran hepatitis kronis dan splenomegali

Hasil Fibroscan : F2 (9,3)

Konsul konsultan gastroenterohepatologi

Kesan : hepatitis C kronik

Pasien bukan kandidat untuk terapi hepatitis C oleh karena sudah ada problem
hematologi

Keluar hasil laboratorium

Ureum
Kreatinin
Asam urat

78 mg/dl
2,1 mg/dl
10,5 mg/dl

6/10/14
Keluar hasil echocardiografi
Keluar hasil feces rutin + darah samar
Konsul konsultan hemato-onkologi medik
Konsul konsultan gastro-entero-hepatologi
Konsul konsultan kardiologi
Konsul konsultan psikosomatis
Keluar hasil labor

Ureum
Kreatinin
Asam urat

78 mg/dl
2,1 mg/dl
10,5 mg/dl

DISKUSI