Anestesia dan Sistem Endokrin

ANESTESIA DAN SISTEM

ENDOKRIN
I. KELENJAR TIROID

A. Metabolisme dan Fungsi Tiroid1

1.
Tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) adalah regulator utama dari aktivitas
metabolik seluler. Kelenjar tiroid hanya bertanggung jawab untuk sekresi harian T 4
(80-100 g per hari, waktu paruh 6-7 hari). Sekitar 80% T 3 diproduksi oleh
deiodinasi ekstratiroid dari T4 (waktu paruh 24-30 jam). Sintesis hormon tiroid
dihasilkan melalui empat tahap.

2.
Efek berlebihan hormon tiroid (hiperadrenergik) kebanyakan dimediasi oleh
T3 .
TABEL. Efek Triiodotironin pada Konsentrasi Reseptor
Meningkatkan jumlah reseptor
Menurunkan jumlah reseptor kolinergik jantung
B.

Tes Fungsi Tiroid 1

TABEL. Tes Fungsi Tiroid
Serum Tiroksin

Ivan - Atjeh
1

Serum Triiodotironin

Pengikat Hormon Tiroid

Anestesia dan Sistem Endokrin

Perangsang Tiroid
Hipertiroidisme
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Normal atau rendah
Hipotiroidisme primer
Menurun
Normal s/d menurun Menurun
Meningkat
Hipotiroidisme sekunder
Menurun
Menurun
Menurun
Menurun
Kehamilan
Meningkat
Normal
Normal

C. Hipertiroidisme
1. Perioperatif
1. Pemeriksaan Fisis
Menentukan pembesaran leher karena struma :

Tiroid berada di regio koli anterior yang mempunyai batas-batas

m.sternokleidomastoideus, m. digastrikus, dan manubrium sterni. Tiroid di luar
regio tersebut disebut sebagai tiroid ektopik atau struma aberans.

Tiroid terdiri dari dua lobus kanan dan kiri, yang masing-masing dihubungkan
oleh satu lobus piramidalis yang berada di garis media melekat pada kartilago
tiroidea dan terdapat di fasia koli media. Karena kartilago tiroidea melekat pada
trakea, maka pada pergerakan trakea misal sewaktu menelan, maka tiroid juga
ikut bergerak

Bila terjadi pembesaran di leher yang berasal dari tiroid, akan tampak
pembesaran ini bergerak naik turun sewaktu menelan.
Manisfestasi klinis : Berat badan menurun, Intoleransi panas, Kelemahan otot,
Diare, Refleks hiperaktif, Kecemasan, Tremor, Eksoftalmus, Goiter, Kelainan
jantung (sinus takikardi, atrial fibrilasi dan CHF)
2. Laboratorium
: T4 total, T3 serum, FT4
3. BMR
: 0,75 (0,74 (sistole-diastole) + N) - 72
Nilai normal : - 10 s/d 10
4. Wayne Indek
Subyektif
Dispneu deffort
Palpitasi
Lelah
Suka panas
Suka dingin
Keringat banyak
Nervous
Napsu makan
meningkat
Napsu makan
menurun
Berat badan
meningkat
Berat badan menurun

+1
+2
+2
-5
+5
+2
+2
+3

Obyektif
Tiroid teraba
Bruid tiroid
Eksoftalmus
Lid retraksi
Lid lag
Hiperkinesis
Tangan panas
Tangan basah

Ada
+3
+2
+2
+2
+2
+4
+2
+1

-3

Nadi < 80 x / mnt

-3

-3

Nadi 80 -90 x/mnt

+3

Nadi > 90 x / mnt

Fibrilasi atrium

+3
+4

< 11
: Eutiroid
11 18 : Tidak jelas ada hipertiroid
> 19
: Hipertiroid

Ivan - Atjeh
2

tidak
-3
-2

-2
-2
-1

Anestesia dan Sistem Endokrin

2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi1
a.
Kombinasi propanolol (efektif dalam mengurangi manifestasi dari aktivitas
saraf simpatis yang berlebihan, terbukti dengan denyut jantung <90 kali/menit)
dan potasium iodida (menghambat pelepasan hormon) efektif pada pasien
eutiroid sebelum pemberian anestesi dan pembedahan. Esmolol dapat
diberikan terus-menerus secara intravena untuk mempertahankan denyut
jantung <90 kali/menit.
b.
Tujuan penanganan intraoperatif adalah pencapaian anestesi yang dalam
(biasanya dengan isofluran atau desfluran) yang mencegah eksaggregasi sistem
saraf simpatis yang berespon terhadap rangsangan pembedahan. Obat-obat
yang mengaktivasi sistem saraf simpatis (ketamin) atau meningkatkan denyut
jantung (pankuronium) tidak dianjurkan untuk digunakan.
c.
Apabila memilih anestesi regional, seharusnya tidak menambahkan
epinefrin dalam anestesi lokal.
TABEL. Penanganan Pasien Hipertiroid 1, 2
Propiltiourasil / PTU (menghambat sintesis dan menurunkan konversi T 4 ke T3
di perifer)
Iodium inorganik(sodium iodida), Kalium (Mencegah / menghalangi pelepasan
hormon)
Propanolol (menurunkan gejala overaktivitas adrenergik)
Antagonis -adrenergik (menurunkan denyut jantung hingga <90 kali/menit)
Glukokortikoid (menurunkan pelepasan hormon dan konversi perifer T 4 ke T3)
Iodium radioaktif (merusak sel-sel tiroid)
Tiroidektomi subtotal (alternatif terapi medis lain)
3.

Anestesi untuk bedah tiroid (subtotal tiroidektomi) adalah alternatif tindakan

pada terapi medis lanjutan. Komplikasi bedah lebih sering terjadi pada keadaan
dimana persiapan preoperatif tidak adekuat
Preoperatif Anestesia 2

Tunda operasi sampai klinis dan lab eutiroid

Diharapkan preoperatif tes fungsi tiroid Normal, HR < 85 x / mnt (saat istirahat)

Benzodiazepin pilihan yang baik preoperatif sedasi

Obat antitiroid dan - adrenergik antagonis lanjut sampai hari operasi

Bedah darurat sirkulasi hiperdinamik dapat kontrol degan titrasi esmolol

Intraoperatif 2

Monitor fungsi kardiovaskuler dan temperatur

Proteksi mata karena eksotalmus beresikoterjadinnya ulserasi dan abrasi kornea

Elevasi meja operasi 15 20 derajat membantu aliran vena & mengurangi

perdarahan (walaupun meningkatkan resiko emboli air pada vena)

Intubasi

Hindari : Ketamin, Pancuronium, Agonis adrenergik !!!

Induksi
Tiopental, dosis tinggi bisa sebagai antitiroid

Anestesi dalam selama laringoskopi dan stimulasi bedah menghindari

takikardi, hipertensi aritmia ventrikular

Pelumpuh otot
Hati-hati, dapat meningkatkan insiden miopati dan
myiastenia gravis, dan sebaiknnya sebelum diberikan pelumpuh otot sebaiknnya
dicoba dilakukan ventilasi terlebih dahulu
Post Operatif

Ivan - Atjeh
3

Anestesia dan Sistem Endokrin

Penyulit pasca bedah :
1. Badai tiroid (Thyroid storm)1,2

Tanda : Hiperpireksia, takhikardi, hipotensi, perubahan kesadaran (agitasi,

delirium, koma)

Sering terjadi pada operasi pada pasien hipertiroid akut.1

Terjadi 6 24 jam sesudah pembedahan, tapi dapat terjadi intra operatif.

Dibedakan dari hipertermia maligna, feokromositoma, anestesi yang tidak

adekuat.1
TABEL. Penanganan Badai Tiroid 1, 2

Cairan intravena (hidrasi)

Koreksi faktor pemicu (infeksi)

Sodium iodida (250 mg per oral atau iv tiap 6 jam)

Propiltiourasil (200-400 mg per oral atau lewat pipa nasogastrik tiap 6

jam)

Hidrokortison (50-100 mg iv tiap 6 jam)

Propanolol (10-40 mg oral tiap 4-6 jam) atau esmolol (titrasi) sampai
HR < 100 x/menit

Selimut dingin dan asetaminofen (meperidin, 25-50 mg iv tiap 4-6

jam dapat digunakan untuk mengobati atau mencegah menggigil)

Digoksin (gagal jantung kongestif dengan atrial fibrilasi dan respon

ventrikel yang cepat)
2. Kerusakan nerves larygeal recurent 1,2

Bilateral
: Pasien tak mampu bicara (Aponia & stridor) Reintubasi

Unilateral : Serak
Tes fungsi pita suara : kemampuan mengucapkan huruf (i atau e)
3. Obstruksi jalan napas setelah operasi, disebabkan oleh hematoma atau
trakeomalasia akan membutuhkan intubasi trakea yang segera. 1,2
5. Hipoparatiroidsme1,2

Gejala Hipokalsemi akut akibat pengangkatan kelenjar paratiroid (12 72 jam

post ops) berupa carpo pedal syndrom sampai laringospasme.
6. Pneumothoraks , kemungkinan terjadi akibat eksplorasi leher.2
D. Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme adalah penyakit yang cukup umum (0,5-0,8% dari populasi orang
dewasa) yang terjadi akibat sirkulasi yang tidak adekuat dari T 4 dan/atau T3.1
Disebabkan oleh autoimune disease (contoh tiroiditis Hastimoto), tiroidektomi,
jodium radioaktif, obat-obat anti tiroid, defisiensi yodium, atau kelemahan aksis
hipotalamos hipofise (sekunder hipotiroidisme). Hipotiroid selama neonatus
menyebabkan kreatinisme (ditandai dengan retardasi mental dan fisik).2
TABEL. Gejala Hipotiroidisme 1, 2
Berat badan menigkat (gemuk)
Kelemahan otot
Konstipasi
Letargi
Intoleransi dingin
Curah jantung dan denyut jantung berkurang
Reflek-reflek menurun

Ivan - Atjeh
4

Anestesia dan Sistem Endokrin

Vasokonstriksi perifer
Kemampuan adhesi platelet berkurang
Anemia (perdarahan gastrointestinal)
Kemampuan konsentrasi ginjal melemah
2. Pengobatan dan pertimbangan anestesi
Preoperatif

Pasien dengan hipotiroid berat yang tidak terkoreksi (T4 < 1 g/dl) atau koma
myxedema, harus dibatalkan untuk operasi elektif dan harus diterapi segera
dengan hormon tiroid terutama untuk operasi emergensi. 2

Pasien yang telah dieutiroidkan biasanya menerima dosis obat tiroid pada pagi hari
pembedahan, harus di ingat bahwa rata rata preparat yang diberikan mempunyai
waktu paruh yang lama (t1/2 T4 adalah 8 hari).2

Tidak ada bukti yang mendukung untuk menunda bedah elektif (termasuk bedah
by-pass arteri koronaria) menyebabkan perubahan hipotiroidisme ringan ke
hipotiroidisme yang sedang.1
Intraoperatif

Pasien dengan hipotiroid lebih mudah mengalami hipotensi dengan obat-obat

anestesi, sebab obat anestesi menurunkan kardiak output, menumpulkan reflek
baroreseptor dan menurunkan volume intravaskular. Untuk ini ketamin sering
dianjurkan untuk induksi.2

Masalah
lain
yang
dapat
timbul
termasuk
hipoglikemia,
anemia,
hiponatremia,kesulitan intubasi karena lidah yang besar, dan hipotermia karena
metabolisme basal rate yang rendah.2

Perhatian yang cermat harus diberikan untuk mempertahankan temperatur tubuh. 1

Postoperatif

Pemulihan anestesi mungkin melambat pada pasien hipotiroid, hipotermia,

depresi pernafasan atau biotranformasi obat yang lambat.2

Pasien harus tetap di intubasi sampai bangun dan normotermia, sebab pasien ini
mudah terjadi depresi pernafasan.2

Obat non opioid seperti keterolak merupakan pilihan untuk nyeri pasca operasi. 2
3. Koma miksedema adalah kegawatdaruratan medis yang membutuhkan terapi
yang cepat.

Ditandai dengan gangguan mental, hipoventilasi, hiponatremia (dari ketidak

tepatan sekresi hormon anti diuretik dan CHF.2

Sering terjadi pada pasien yang lebih tua dan mungkin dipercepat oleh infeksi,
pembedahan dan trauma.2
TABEL. Penanganan Miksedema 1
Intubasi trakeal dan kontrol ventilasi paru bila diperlukan
Levotiroksin (200-300 mg iv di selama 5-10 menit)
Kortisol (100 mg iv dan kemudian 25 mg iv tiap 6 jam)
Terapi cairan dan elektrolit sesuai perhitungan elektrolit serum
Monitor EKG selama terapi untuk mendeteksi terjadinnyaestemia miocard
dan disritmia2
Lingkungan yang hangat untuk mempertahankan panas tubuh

Ivan - Atjeh
5

Anestesia dan Sistem Endokrin

II. KELENJAR PARATIROID
A. Fisiologi Kalsium. Hormon paratiroid merupakan regulator terprnting pada
hemoostatis kalsium.2 Sekresi hormon paratiroid diatur oleh konsentrasi ion serum
kalsium (mekanisme umpan balik negatif) untuk mempertahankan jumlah kalsium
dalam batas normal (8,8-10,4 mg/dl).1
B. Hiperparatiroidisme
Pengobatan dan pertimbangan anestesi.

Manisfestasi klisnis adalah hiperkalsemia yang bertanggung jawab kepada

sebagian besar gejala dan tanda (nefrolitiasis, pusing)1,2

Evaluasi preoperatif termasuk status volum harus dilakukan untuk menghindari

hipotensi selama induksi.2

Hidrasi cairan normosaline dan furosemid intravena sebelum operasi dapat

menurunkan konsentrasi kalsium serum.1

Penggunaan pelumpuh otot harus berhati-hati karena efek hiperkalsemia pada

neuromuskular junction yang tak terduga.1

Hipoventilasi harus di hindari karena asidosis dapat meningkatkan ionisasi ionisasi

kalsium.2

Penjagaan posisi pasien osteopenik selama operasi dibutuhkan untuk

meminimalisasi kemungkinan patah tulang yang patologis. 1
C. Hipoparatiroidisme. Gejala klinis dari hipokalsemia, dan pengobatannya adalah
dengan kalsium glukonat 10% (10-20 ml - iv).
TABEL. Gejala Hipokalsemia 1
Saraf mudah terangsang
Spasme otot skelet
Gagal jantung kongestif
Interval Q-T memanjang pada elektrokardiogram

Pertimbangan Anestesi. 2

Kaslium harus dinormalkan pada pasien dengan manisfestasi pada jantung akibat
hipokalsemia.

Cegah pemberian zat anestesi yang mendepresi miokardium.

Tranfusi darah sebaiknya tidak diberikan secara cepat pada pasien yang
mengalami hipokalsemia, walupun produk darah yang mengandunng sitrat tidak
selalu menurunkan kalsium secara signifikan.

III. KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal dibagi 2 bagian, kortek adrenal yang mensekresi androgen
mineralokortikoid (ec: aldosteron)dan glukokortikoid (ec: kortisol). Medula adrenal
mensekresi katekolamin (ec: epinefrin, norefinefrin, dopamin).2

KORTEKS ADRENAL
A.

Efek biologis dari disfungsi korteks adrenal adalah kelebihan ataupun defisiensi
kortisol atau aldosteron
Tabel. Perbandingan Farmakologik Kortikosteroid
Anti inflamasi Mineralokortikoid

Ivan - Atjeh
6

Dosis

Anestesia dan Sistem Endokrin

Ekuivalen Maksimal (mg)
Kerja Cepat
Kortisol
1,0
Kortison
0,8
Prednison
4,0
Prednisolon
4,0
Metilprednisolon
5,0

1,0
0,8
0,25
+/+/-

20,0
25,0
5,0
5,0
4,0

Kerja Sedang
Triamsinolon

+/-

4,0

5,0

Kerja Panjang
Deksametason
30
+/0,75
*
Nilai glukortikoid dan mineralokortikoid dianggap ekuivalen dengan 1.
B. Kelebihan Glukokortikoid (Sindroma Cushing)
1.
Diagnosis hiperadrenokortisisme ditegakkan dari kegagalan kerja eksogen dari
deksametason untuk menekan sekresi endogen kortisol.
Tabel. Manifestasi Kelebihan Glukokortikoid
Obesitas trunkal dan ekstremitas kurus (merefleksikan distribusi lemak dan
wasting otot skeletal)
Osteopenia
Hiperglikemia
Hipertensi (retensi cairan)
Perubahan emosional
Kerentanan terhadap infeksi

2.
Pemberian anestesi
Tabel. Manajemen Pasien yang Menjalani Adrenalektomi
Regulasi hipertensi
Kontrol Diabetes
Normalisasi volume cairan intravaskuler (diuresis dengan spironolakton
membantu memobilisasi cairan dan normalisasi konsentrasi kalium)
Penggantian glukokortikoid (kortisol 100 mg IV tiap 8 jam)
Penempatan pasien dengan hati-hati pada meja operasi (osteopenik)
Penurunan dosis awal pelemas otot jika kelemahan otot muncul
C. Kelebihan Mineralkortikoid seharusnya disadari pada penderita hipertensi nonedema dengan hipokalemia persisten dan tidak menerima diuretik pembuang
potasium.
D. Penggantian Steroid dalam Periode Perioperatif

Ivan - Atjeh
7

Anestesia dan Sistem Endokrin

1.
Berdasarkan pengalaman, dianjurkan untuk diberikan suplemen steroid kepada
pasien penyakit nonadrenal (asma, artritis, penyakit autoimun) yang menerima
terapi steroid harian, selama paling kurang 1-2 minggu dalam 6-12 bulan sebelum
pembedahan. Hal ini berdasarkan teori bahwa supresi pituitary-adrenal dapat
persisten hingga waktu yang tidak bisa ditentukan selama penghentian
penggunaan terapi steroid.
2.
Tidak ada bukti regimen optimal untuk penggantian steroid perioperatif. Pasien
yang menggunakan steroid pada waktu dioperasi harus mendapatkan dosis harian
mereka pada pagi hari pembedahan dan ditambahkan pada level paling kecil yang
sama dengan penggantian harian yang biasanya.
Tabel . Regimen Suplemental Penggantian Steroid
Fisiologis (pendekatan dosis rendah)
Kortisol 25 mg IV sebelum induksi anestesi diikuti oleh infus kontinyu (100
mg selama 24 jam)
Suprafisiologis
Kortisol 200-300 mg IV dalam dosis terbagi pada hari operasi
3.
Meskipun tidak ada bukti yang mendukung peningkatan insidens dari infeksi
atau penyembuhan luka abnormal pada saat pemberian akut steroid tambahan
dosis suprafisiologis, tujuan terapi adalah meminimalkan dosis obat yang
diperlukan untuk proteksi adekuat pasien.

MEDULLA ADRENAL

A. Medula adrenal analog dengan neuron postganglion, meskipun sekresi

katekolaminnya berfungsi sebagai hormon, tidak sebagai neurotransmitter.
B. Feokromositoma. Tumor ini memproduksi, menyimpan, dan mensekresi
katekolamin yang dapat mengakibatkan efek yang mengancam kardiovaskular.
1.
Diagnosis feokromositoma ditegakkan dari pengukuran katekolamin dalam
plasma dan metabolit katekolamin (asam vanilimandelik) dalam urine. Computed
tomography maupun MRI dapat digunakan untuk melokalisasi tumor ini.
Tabel. Manifestasi Feokromositoma
Hipertensi paroksismal (sakit kepala)
Disaritmia kardiak
Hipotensi ortostatik
Gagal jantung kongestif
Kardiomiopati

2. Pertimbangan anestetik
a. Persiapan preoperatif terdiri dari blokade inisiasi (fentolamin, prazosin) 1014 hari sebelum operasi jika memungkinkan, perbaikan volume cairan
intravaskuler, dan pemberian blokade . Blokade diindikasikan hanya jika
disritmia kardiak atau takikardi menetap setelah pemberian blokade . Tujuan
terapi medis adalah mengontrol frekuensi jantung, menekan disritmia kardiak,
dan mencegah peningkatan tekanan darah paroksismal.
b. Manajemen anestesi perioperatif
Tabel. Manajemen Anestesi Pasien dengan Feokromositoma

Ivan - Atjeh
8

Anestesia dan Sistem Endokrin

Terapi medis preoperatif kontinyu
Pengawasan secara invasif (kateter arteri dan arteri pulmonal,
echokardiografi transesofageal)
Anestesi yang cukup sebelum inisiasi laringoskopi direk sebelum
intubasi trakeal
Mempertahankan anestesi dengan opioid dan anestesi volatil yang
tidak mensensitisasi jantung terhadap katekolamin
Memilih pelemas otot dengan efek kardiovaskuler minimal
Mengontrol sistem tekanan darah dengan nitroprusid (magnesium
dan kalsium channel blocker seperti diltiazem dan nicardipin
dapat merupakan obat vasodilator alternatif)
Mengontrol takidisritmia dengan propanolol, esmolol, atau labetolol
Mengantisipasi hipotensi dengan ligasi aliran darah vena tumor
(awalnya diberikan cairan intravena dan vasopresor [infus
kontinyu noepinefrin merupakan pilihan] jika perlu)
c. Postoperatif, tingkat katekolamin plasma kembali ke normal setelah beberapa
hari, dan sekitar 75% pasien menjadi normotensif dalam 10 hari.

IV.
A.
B.
C.

KELENJAR PITUITARI

Kelenjar pituitari dibagi menjadi pituitari anterior (tiroid-stimulating

hormone, adrenocorticotropic hormone, gonadotropin, growth hormone) dan pituitari
posterior (vasopressin, oxytocin). Keduanya di bawah kendali hipotalamus.
Diabetes Insipidus merefleksikan defisiensi relatif atau absolut hormon
antidiuretik
yang
berakibat
hipovolemia
(ketidakmampuan
untuk
mengkonsentrasikan urine) dan hipernatremia.
Sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat timbul sebagai
hiponatremia dilusional dan penurunan osmolaritas serum. Perubahan-perubahan ini
biasanya terjadi pada keadaan cedera kepala atau tumor intrakranial. Pengobatan
awal adalah pembatasan masukan cairan hingga 800 mL.

REFERENSI
1.

Barash PG, Cullen FB, Stoelting RK. Section V Management Of Anesthesia In

Handbook Of Clinical Anesthesia. 4th Ed, Philadelphia: Lipincott Williams And Wilkins
Company. p:593-606

2.

Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. 4th Ed, McGraw-Hills

Ivan - Atjeh
9