Laporan Pagi Stase

Bangsal
5 Februari 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. FAD
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 29/12/2012 (usia 2 tahun 2 bulan)
Alamat
: Sleman, DI Yogyakarta
Tanggal Masuk RS : 26 Januari 2015
Ayah

Ibu

Nama

Tn BY

Ny SB

Pekerjaan

Dosen

Ibu Rumah Tangga

Umur

43 tahun

39 tahun

Pendidikan

Pasca Sarjana

SMA

Alamat

Sleman

Sleman

KELUHAN UTAMA
Batuk dan Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Anak mengeluh batuk sejak 3 minggu SMRS.
Durasi batuk kurang lebih 15 menit, wajah
kemerahan. Anak tampak sulit bernafas.
Muntah tiap kali batuk. Menurut ibu pasien,
sebelum batuk pasien menarik nafas dalam
dan nampak usaha yang tidak biasa. Pada
saat masuk Rumah Sakit anak demam tinggi
(39,7). Pasien tidak diberikan vaksinasi
apapun selain vaksin Hepatitis B I dan Polio 0

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
10 HSMRS anak dibawa ke dokter spesialis
anak, didiagnosis sebagai pneumonia,
mendapat terapi Amoksisilin selama 7
hari. Sempat membaik selama 5 hari,
tetapi kemudian batuk, sesak, dan demam
lagi.
Sebelumnya anak sudah pernah batuk dan
pilek, tetapi sembuh dalam 3 hari.

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Pasien memiliki lima bersaudara. Tiga tertua

diberikan vaksin lengkap sedangkan yang dua

terakhir tidak sama sekali.
Kakak pasien dikatakan menderita penyakit
serupa, kontrol di RSS dan dirawat jalan serta
diberikan Erythromycin sebagai obat rawat
jalan
Sepupu pasien yang memiliki rumah dekat
dengan pasien juga dikatakan menderita
penyakit yang sama. Sepupu pasien telah
diberikan vaksinasi. Sepupu pasien diterapi
sebagai pasien rawat jalan.

SILSILAH KELUARGA

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Penderita

RIWAYAT KEHAMILAN &

PERSALINAN

Kesan : ANC baik, persalinan

baik

RIWAYAT KEHAMILAN &

PERSALINAN

Kesan : PNC baik

RIWAYAT PEMBERIAN
MAKANAN
0 6 bulan ASI
6 9 bulan ASI + susu formula +
bubur
9 12 bulan ASI + sufor + nasi tim
12 bulan sekarang Makanan biasa
sama dengan keluarga
Frekuensi makan 2-3 kali sehari
Kesan : ASI eksklusif
hingga 6 bulan

RIWAYAT PERTUMBUHAN &

PERKEMBANGAN (Anamnesis Ibu)
Motorik Kasar

Tengkurap usia 3 bulan, Duduk usia 7 bulan, Berdiri

rambatan usia 9 bulan, berjalan 13 bulan

Motorik Halus
Menulis saat usia 2 tahun

Bicara
Bicara saat usia 1 tahun

Sosial
Bermain bersama teman-teman pada usia 2 tahun
Kesan : pertumbuhan-perkembangan
sesuai usia

STATUS IMUNISASI
Imunisasi dilakukan di bidan & Posyandu

Kesan : imunisasi lengkap,

sesuai usia

SOSIAL, EKONOMI,
LINGKUNGAN
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan 4
kakaknya di rumah berukuran yang memiliki
3 kamar tidur, 2 kamar mandi, dinding bata,
lantai semen, atap genteng, sumber air
minum air masak, sumber air kebersihan dari
sumur pompa. Anggota keluarga yg merokok
(-)

Kesan : situasi sosial-ekonomi

cukup, lingkungan baik

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal

: demam (-), penurunan

kesadaran (-), kejang (-)

Sistem kardiovaskular : kebiruan pada mulut dan bibir
(+) pada waktu masuk, sekarang on nasal cannule. Ketika
dilepas kembali sesak.
Sistem respiratorius
: batuk (+), sesak (+)
Sistem gastrointestinal : diare (-), BAB lendir (-), BAB
darah (-),
mual (-), muntah (-), konstipasi (-)
Sistem urogenital : BAK tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal: gerak bebas (+), terkesan
lemah (-),
atrofi otot (-)
Sistem integumentum : Ruam (-), Kekuningan (-),
pucat (-)

Kesan : baik

PEMERIKSAAN FISIK (26/01/2015

17.30)

Kesan : baik

PEMERIKSAAN FISIK (05/02/2015

17.30)

Kesan : baik

STATUS GIZI

BB : 10 kg
TB : 90 cm
HC: 50,2 cm
CC : 47 cm
UAC
: 14 cm

TB//U
TB//U
TB//BB

: -2< SD <0
: -2<SD<0
: -3<SD<-2

Kesan : gizi kurang

PEMERIKSAAN FISIK : Kepala Leher : normosefal

Bentuk
Mata
: conjunctiva anemis (-), sclera ikterik (-), mata
cowong (-), palpebra edema (-)
Hidung
: discharge (-), mimisan (-),nafas cuping
hidung(-)
Telinga
: discharge (-), nyeri telinga (-)
Mulut
: lesi mukosa (-), perdarahan gusi (-), nampak
kebiruan (-), mucosa kering (-)
Pharynx
: hiperemis (-), perbesaran tonsil (-)
Gigi : caries (-)
Leher: pembesaran kelenjar limfe (-), peningkatan
tekanan V. jugularis (-), otot leher kaku (-)

Kesan : normal

PEMERIKSAAN FISIK :
Thorax
Dada
Simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
intercostal

Jantung
Inspeksi
:ictus tampak sela iga IV linea axilaris anterior
sinistra
Palpasi
: ictus cordis teraba 2 jari
Perkusi
:
Batas kanan atas : sela iga II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah
: sela iga IV linea parasternalis dextra
Batas kiri atas
: sela iga II linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah : sela iga IV linea axilaris anterior sinistra
Auskultasi : S1-S2 tunggal, bising (-)

Kesan : pemeriksaan fisik

thorax & jantung normal

PEMERIKSAAN FISIK :
Paru-paru
Thorax

Kesan : pemeriksaan fisik

paru abnormal

PEMERIKSAAN FISIK :
Abdomen
Inspeksi
: LP<LD, distensi (-), ruam (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi
: Bunyi tympani normal
Palpasi
: Supel, turgor kulit kembali cepat,
nyeri tekan (-),
pembesaran hati/limpa
(-)

Kesan : pemeriksaan fisik

abdomen normal

PEMERIKSAAN FISIK :
Ekstremitas
Ekstremita
s

Kanan

Kiri

Atas

Edema (-)
Deformitas (-)
Nadi kuat
Akral hangat

Edema (-)
Deformitas (-)
Nadi kuat
Akral hangat

Bawah

Edema (-)
Deformitas (-)
Nadi kuat
Akral hangat
Stria (-)

Edema (-)
Deformitas (-)
Nadi kuat
Akral hangat
Stria (-)

PEMERIKSAAN FISIK :
Ekstremitas
Tungkai
kanan

Tungkai
kiri

Lengan
kanan

Lengan
kiri

Gerakan

Bebas

Bebas

Bebas

Bebas

Tonus

Cukup

Cukup

Cukup

Cukup

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Eutrofi

Clonus

(-)

(-)

(-)

(-)

Refleks
fisilogis

tdp

Tdp

Tdp

Tdp

Refleks
tdp
pathologis

Tdp

Tdp

tdp

tdp

tdp

tdp

Meningeal
sign

(-)

Sensibilita tdp
s

RESUME ANAMNESIS
Pasien

terdiagnosis dengan pneumonia 10

HSMRS oleh Dokter Spesialis Anak
Anak batuk sejak 3 minggu SMRS dengan
durasi
kurang lebih 15 menit, wajah
kemerahan disertai sesak nafas.
Anak sempat membaik setelah diterapi sebagai
pneumonia selama 5 hari, tetapi kemudian
batuk sesak disertai demam lagi
Kakak keempat pasien dan sepupu pasien juga
kontrol di RSS didiagnosis susp. Pertussis
diberikan obat rawat jalan berupa erithromycin

RESUME PEMERIKSAAN FISIK

No

Sistem

Temuan

1.

Keadaan umum

Baik, compos mentis

2.

Tanda vital

Hipo-/hipertensi (-), brady-/tachycardia (-),

brady-/tachypnea (-), demam (-)

3.

Kulit

Pallor (-), rash (-), cyanosis (-)

4.

Kepala-Leher

Conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-),

pembesaran limfonodi (-)

Pulmo

Simetris, fremitus taktil kanan = kiri, sonor

(+/+), SDV (+/+), ronkhi (+/+), wheezing
(+/+)

5.
6.
7.
8.

Cor

Ictus cordis teraba di SIC IV linea axillaris anterior

sinistra, cardiomegaly (-), S1-S2 normal, split (-),
bising (-)

Abdomen

Ruam kulit (-), distensi (-), supel, bising usus normal,

tympani, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-),
organomegaly (-)

Extremitas

Akral hangat, nadi kuat, edema (-),

deformitas (-),

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Indikator
Hasil

Satuan

Nilai Normal

Pemeriksaan
Angka Leukosit

32,360

X103/mm3

3.5-12

Angka Eritrosit

5,01

x106/mm3

4.2-5.4

Hb

12,2

g/dL

12-16

Hct

38,5

37-47

MCV

76,8

fL

76-100

MCH

24,4

pg

27-31

MCHC

31,7

g/dL

32-36

Angka Trombosit

447

X103/mm3

150-400

Albumin

4.55

g/dL

3.5-5.0

AST/SGOT

14.0

IU/L

7-40

ALT/SGPT

10.0

IU/L

5-35

BUN

25.0

Mg/dL

22-46

Creatinine

1.76

g/24 jam

0.8-1.8

Asam Urat

4.6

Mg/dL

2.0-7.0

Rontgen Thorax ( AP ) 26
Januari 2015
Corakan bronchovaskuler kasar
Tampak air bronchogram di perihiler dan supra
hiler
Tidak tampak pemadatan hilus
Sinus costofrenicus terbuka
Diafragma normal
CTR < 0,5
Kesan : Infiltrat dan besar cor normal

Evaluasi Rontgen Thorax ( AP

) 31 Januari 2015
Tampak opasitas inhomogen batas tak tegas di perihiler
dan paracardial bilateral, batas tak tegas, air
bronchogram (+)
Tidak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
Tidak tampak pelebaran pleural space bilateral
Tampak diafragma licin dan tak mendatar
Cor konfigurasi normal
Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan: Pneumonia bilateral, konfigurasi cor normal,
dibandingkan dengan foto
sebelumnya, pneumonia
menetap

RESUME DATA

DIAGNOSIS KLINIS
Pneumonia susp. Pertusis

PENATALAKSANAAN
Monitoring KU/VS/BC/WOB
Inj. Cefotaxime 500mg/8jam
Inj. Gentamisin 70 mg/24jam
Erithromycin 120 mg/6jam

TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN