IDENTIFIKASI RESIKO INSTALASI JENAZAH

Dampak Probabilitias
Skor Bands Rangking Penanggung
No Insiden (D) (P) Risiko (D Tindakan
x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Tidak lengkapnya data rekam Tinggi Sosialisasi antar instalasi Manajemen

1 medis pasien yang melakukan ke IGD
visum hidup dari ruang rawat
x x 9 x 27
Komplain keluarga pasien terhadap Moderate Edukasi kepada keluarga Kepala
2 waktu penjemputan jenazah dari pasien & Evaluasi mutu Instalasi
ruangan/IGD berkala
x x 5 x 10
Komplain keluarga pasien terhadap Moderate Edukasi kepada keluarga Kepala
waktu pengantaran jenazah dari pasien & Evaluasi mutu Instalasi
3 ruang jenazah ke rumah duka berkala

x x 5 x 10
Kegagalan proses embalming Moderate Pelatihan embalming Kepala
4 jenazah terstandar Instalasi
x x 3 x 9
Resiko terpapar formalin Moderate Peningkatan sirkulas Kepala
5 berkepanjangan bagi petugas udara ruang jenaza & Instalasi
kamar jenazah penggunaan APD
x x 10 x 20
Penerbitan surat kematian ganda Rendah Perbaikan database Kepala
6 kepada ahli waris yang berbeda jenazah Instalasi

x x 5 x 5
Penyebaran infeksi dari jenazah Rendah Persiapan SOP Kepala
infeksius penanganan & sosialisasi Instalasi
7 penggunaan APD

x x 5 x 5
Kerusakan kulkas jenazah Rendah Penambahan unit & Kepala
8 monitor perawatan unit Instalasi
x x 10 x 10
Komplain keluarga terhadap waktu Rendah Penambahan tenaga Kepala
9 pemulasaran jenazah wanita petugas jenazah wanita Instalasi

x x 1 x 1
Kecelakaan lalu lintas saat proses Rendah Pelaksanaan jam kerja Kepala
10 pengantaran jenazah terstandar Instalasi
x x 5 x 5
Resiko jenazah terjatuh dalam Rendah Pemenuhan peralatan Kepala
11 proses transportasi jenazah dari transportasi terstandar Instalasi
ruangan ke kamar jenazah
x x 2 x 10

Tanjungpinang, 25 Desember 2018

Kepala Instalasi Jenazah

dr. Marzuki Panji Wijaya

 TAHAP PROSES

Tahap Proses :
Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku
Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses dan sub proses untuk ditindaklan
1 2 3 4

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses
A. A A. A
.   .
B. B B. B
.   .
C. C C. C
.   .
D. D D. D
.   .
E. E E. E
.   .

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

 PROSES

ku
ses untuk ditindaklanjuti
4 5 6

Tahapan sub proses Tahapan sub proses Tahapan sub proses

A A
. .
B B
. .
C C
. .
D D
. .
E E
. .
 TAHAP

Tahap Proses : Gambarkan Alur sub Proses

Jelaskan subproses kegiatan yang dipilih
1 2 3

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

 TAHAP SUB PROSES

3 4 5

es
Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
 5 6

Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1
2
3
4
5
 AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard

SKORING Analisis Pohon Keputusan

Apakah mudah
Kontrol/Penge
Modus kegagalan :

Kelemahan ?
Poin Tunggal
Nilai HAzard
Probabilitas
Kegawatab

dideteksi
evaluasi awal modus POTENSI PENYEBAB

ndalian?

Adakah
kegagalan sebelum

HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect and Analysis)

 AMKD Langkah 5 – Identifikasi Tindakan & Outcome

Dukungan Manajemen
Yang Bertanggung
is Pohon Keputusan

Ukuran Outcome
Tips Tindakan
Apakah mudah

Tindakan :

Jawab
(Kontrol,
dideteksi

Alasan untuk
terima,
Proses

mengakhiri
Eliminasi)

Potensial Modus Kegagalan
(FM)ien
FM 2.B. b.
Humidifier/manometer
sedang terpakai semua
FM 2.C. a. Tidak ada alat
untuk membawanya
FM 2.C. b. Tabung
terguling saat transportasi
FM 3.C. e. Tabung O2
terjatuh
IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN
Penyebab Mekanisme
Identifikasi Tindakan
Kegagalan
Jumlah Mengusulkan jumlah
humidifier/manometer tidak humidifier dan manometer
sesuai dengan jumlah sesuai dengan jumlah
tabung tabung O2
Fasilitas kurang Mengusulkan alat untuk
transportasi tabung O2
Tidak ada tempat Mengusulkan alat untuk
penyimpanan O2 yang aman transportasi tabung O2,
mengusulkan ruangan
untuk tempat penyimpanan
O2 yang aman.
Adanya gempa, tersenggol Mengusulkan untuk
petugas, kamar pasien yang memberikan pengaman
sempit tabung O2 (seperti rantai
untuk mengikat O2), Jumlah
tempat tidur dengan luas
ruangan disesuaikan
 Ukuran Outcome

jumlah humidifier dan

manometer sesuai dengan
jumlah tabung O2

Tersedia alat untuk

transportasi tabung O2

Tersedia alat untuk

transportasi tabung O2 dan
ruangan untuk tempat
penyimpanan O2 yang aman.

Memberikan pengaman
tabung O2 (seperti rantai untuk
mengikat O2) dan
menyesuaikan jumlah tempat
tidur dengan luas ruangan
 REDESIGN

No DISAIN YANG LAMA DISAIN YANG BARU

1 Jumlah Humidifier dan manometer Jumlah humidifier dan manometer
tidak sesuai dengan jumlah tabung O2 disesuaikan dengan jumlah tabung O2

2 Belum tersedia alat transportasi untuk Tersedia alat transportasi untuk

membawa tabung O2 ke kamar pasien membawa tabung O2 ke kamar pasien

3 Tidak tersedia ruangan penyimpanan Tersedia ruangan penyimpanan tabung

tabung O2 yang aman di ruang O2 yang aman di R.alamanda 2
Alamanda 2

4 Belum tersedia pengaman tabung O2 Tersedia pengaman tabung O2 (seperti

(seperti rantai untuk mengikat O2) rantai untuk mengikat O2)

5 Kamar pasien yang sempit Menyesuaikan jumlah tempat tidur

pasien dengan luas kamar pasien.
 RENCANA IMPLEMENTASI

No Rencana Pelaksanaan Time Target

1 Membuat Tim Kerja R. Alamanda terdiri dari : Bidan dan Maret 2017
Perawat

Rapat internal untuk mengidentifikasi masalah

2 Menyesuaikan jumlah tempat tidur pasien dengan luas Maret 2017

kamar pasien.

Diskusi dengan dokter SpOG saat konferensi klinik

3 Mengusulkan penambahan jumlah humidifier dan Maret 2017

manometer disesuaikan dengan jumlah tabung O2

4 Mengusulkan tersedia alat transportasi untuk membawa Juni 2017

tabung O2 ke kamar pasien

5 Mengusulkan tersedia ruangan penyimpanan tabung O2 Juni 2017

yang aman di R.alamanda 2

6 Mengusulkan tersedia pengaman tabung O2 (seperti rantai Juni 2017

untuk mengikat O2)

7 Monitoring dan Evaluasi ke satu Sep-17

7 Monitoring dan Evaluasi ke satu
 EVALUASI FMEA

No Tanggal Implementasi
1 11 Maret 2017 Diadakan rapat internal untuk
mengidentifikasi masalah Pemberian
Oksigen pada pasien di Ruang Alamanda 2,

2 13 Maret 2017 Pertemuan dengan Ka Ruang Alamanda

beserta perawat dan bidan lainnya (tim)
mengenai ketelitian dalam Pemberian
Oksigen pada pasien di Ruang Alamanda 2

3 24 Maret 2017 Diskusi dengan SpOG mengenai

pengurangan bed menjadi 1 ruang 2 bed
 pengurangan bed menjadi 1 ruang 2 bed

6 31 Maret 2017 Penyampaian kepala ruang kepada

perawat/bidan saat meeting morning

7 3-Apr-17 Saat meeting morning ,kepala ruang

memberikan himbauan untuk menjaga
keamanan tabung oksigen sementara

8 10 Juni 2017 Bagian K3 melihat/meninjau lokasi untuk

rencana pemasangan rantai tabung O2

9 19 Juli 2017 Membuat surat permohonan alat

transportasi untuk membawa tabung
oksigen ke kamar pasien dan rantai
pengaman tabung oksigen
10 7 Agustus 2017 Kepala ruang melakukan konfirmasi dengan
K3 mengenai permohonan alat transportasi
oksigen beserta rantainya

10 18 Agustus Kolaborasi dengan K3 untuk pengadaan

2017 ruang penyimpanan tabung oksigen yang
aman di ruang alamanda 2
Evaluasi
Masalah yang diangkat yaitu pemberian
Oksigen pada pasien antara lain :

§ Tidak semua tabung oksigen

mempunyai manometer

§ Tempat penyimpanan tabung

oksigen kurang aman

§ Kamar pasien di Ruang

Alamanda 2 yang sempit

§ Tidak ada pengaman pada saat

pemasangan tabung oksigen di
dekat pasien

Dibentuk tim kerja FMEA terdiri dari

8 orang dan diketuai oleh Ernawati,
AMd. Keb.
Ka Ruang Alamanda dan tim sepakat
untuk menindaklanjuti dan meninjau
ulang Pemberian Oksigen di Ruang
Alamanda 2.

Berdasarkan hasil diskusi saat

konferensi klinik ruang masih sama
belum ada realisasi dengan
pertimbangan jumlah pasien di ruang
alamanda 2 sangat banyak karena jika
dilakukan pengurangan bed pasien
maka akan mempengaruhi BOR
konferensi klinik ruang masih sama
belum ada realisasi dengan
pertimbangan jumlah pasien di ruang
alamanda 2 sangat banyak karena jika
dilakukan pengurangan bed pasien
maka akan mempengaruhi BOR

Ka.ruang menyampaikan untuk

menindaklanjuti sementara dengan cara
memindahkan/menempatkan pasien
dengan pemenuhan kebutuhan oksigen
ke ruang alamanda 3 yang memiliki
oksigen sentral apabila manometer di
ruang alamanda sedang terpakai semua.

Memberikan papan penulisan di sekitar

tabung bertuliskan “Dilarang berada
disekitar tabung oksigen karena
berbahaya”

Adanya himbauan dari kepala ruang

untuk berhati hati saat mengeluarkan
bed pasien agar tabung tidak jatuh dg
cara mengeluarkan tabung dari ruangan
saat tidak diperlukan.

Direncanakan pemasangan rantai

oksigen 1 kamar 1 rantai, dan untuk
rantai tabung O2 persediaan,
direncanakan 4 rantai (jumlah
seluruhnya 10 rantai)
Surat permohonan sudah sampai di
bagian pengadaan dan baru dalam
proses

K3 memberikan masukan akan

diberikan tanda garis/pengaman sekitar
tempat penyimpanan tabung oksigen
agar pengunjung tidak berada dekat/di
sekitar ruang penyimpanan tabung
oksigen
 Redisain Proses Untuk Pasien Safety
Pemberian O2 pada pasien di R.alamanda 2
Evaluasi sampai bulan Agustus 2017

No Hasil Evaluasi Target

1 Jumlah humidifier dan manometer disesuaikan
dengan jumlah tabung O2

Proses
2 Tersedia alat transportasi untuk membawa tabung
O2 ke kamar pasien

Proses
3 Tersedia ruangan penyimpanan tabung O2 yang
aman di R.alamanda 2

Belum
4 Tersedia pengaman tabung O2 (seperti rantai
untuk mengikat O2)

Proses
5 Menyesuaikan jumlah tempat tidur pasien dengan
luas kamar pasien.

Belum