PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Bagindo Aziz Chan No. 8 A Padang
Telepon : 21554 21825 Fax. (0751-21554) Kode Pos 25121
website:http//www.diknas-padang.org
Nomor
Lampiran
Perihal

: 425.1/ 1472 /DP. Dikdas.3/2013

Padang,
:: Penetapan Peserta dan Pemberkasan Sertifikasi Guru 2014

Kepada Yth

: 1. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan se Kota Padang

2. Kepala TK, SD, SLB, SMP, SMA dan SMK Kota Padang
3. Pengawas Sekolah Kota Padang
diPadang

28 Maret 2014

Dengan hormat, sehubungan dengan surat dari Kepala Lembaga Penjaminan Mutu
Pendidikan Propinsi Sumatera Barat nomor 531/J.18/LL/2014 tanggal 26 Maret 2014
tentang Penetapan Peserta dan Pemberkasan Sertifikasi Guru Tahun 2014 maka dapat
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dinas Pendidikan masih melakukan Vaerifikasi Data melalui AP2SG bagi status
yang belum Verifikasi paling lambat tanggal 29 Maret 2014
2. Bagi Guru yang telah Verifikasi data sebagaimana (Daftar Nama- nama terlampir
sejumlah 393 org-*xl) agar melengkapi bahan seperti yang tertera dalam Format
Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas Pola PLPG dan membuat Surat
Pernyataan Keabsahan Berkas/Dokumen seperti terlampir dibawah ini dan
Dokumen tersebut dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap Paling lambat tanggal 31
Maret 2014 Bidang Pendidikan dasar pada Seksi Tenaga Teknis Dinas Pendidikan
Kota Padang
3. Untuk pemberkasan/ Dokumen dimasukkan dalam Map bertulang dengan warna:
TK
= Warna Hijau
SMP
= Warna Biru
SD
= Warna Merah
SMA/SMK = Warna Abu-abu
SLB
= Warna Kuning
4. Keabsahan data peserta melalui AP2SG berdasarkan Dokumen/ berkas yang
dikirimkan ke Pendidikan Kota Padang dan LPMP melakukan persetujuan,
selanjutnya akan diberikan Nomor peserta dan pencetakan Format A1 melalui
AP2SG Dinas Pendidikan Kota Padang pada tanggal 1 s.d 14 April 2014
5. Bagi Calon Peserta Sertifikasi Guru 2014 yang belum mengikuti UKG 2014, akan
mengikuti Uji Kompetensi di Rayon LPTK masing-masing. Peserta sertifikasi guru
tahun 2014 akan diumumkan melalui Web: http.//sergur.kemdiknas.co.id pada
tanggal 15-17 April 2014
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

K e p a l a,

Dr. H. Indang Dewata, M.Si

Nip. 19651118 199102 1 003
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Bapak Walikota Padang (sebagai laporan)
2. Bapak Sekda Kota Padang
3. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Sumatera barat
4. pertinggal

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS

POLA PLPG
Catatan Kelengkapan
No

Jenis Dokumen

1
Format A1 yang telah ditandatangani oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
2

Guru
Jangan/
Belum di isi

Dinas
Jangan/
Belum di isi

LPMP
Jangan/
Belum di isi

Fotokopi Ijazah S-1 atau D-IV, serta

Ijazah S-2 dan atau S-3 (bagi yang
memiliki) dan disahkan oleh
perguruan tinggi yan mengeluarkan
Fotokopi SK pangkat/golongan
terakhir yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung (bagi PNS)
Fotokopi SK pengangkatan sebagai
guru sejak pertama menjadi guru
sampai dengan SK terakhir yang
dilegalisasi oleh atasan langsung

Fotokopi SK mengajar (SK pembagian tugas

mengajar) 5 tahun terakhir yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.
Pasfoto terbaru berwarna (enam
bulan terakhir dan bukan polaroid)
ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar

7
Surat Pernyataan dari peserta bahwa
berkas/dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya.

PARAF
TANGGAL
Catatan:
Beri tanda jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf
dan tanggal pada kolom yang tersedia

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN BERKAS/DOKUMEN
.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

NIP

NUPTK

Unit Kerja

Alamat Unit Kerja

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, dan jika di kemudian hari
ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
., .. 2014
Calon Peserta Sertifikasi,

Materai
6000

(................)