Disusun Untuk Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul
Diajukan kepada :
dr. Vista Nurasti Pradanita, Sp.KJ., M.Kes
Diajukan oleh:
Laila Azizah, S.Ked
20090310199
HALAMAN PENGESAHAN
UJIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
Disusun oleh:
Laila Azizah
20090310199
Telah dipresentasikan pada:
STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn.S
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 34 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Tukang Becak
Bangsa/suku
: Indonesia/Jawa
Alamat
: Pandak, Bantul
Tanggal diperiksa
: 13-01-2015
Nomor RM
: 371***
2. ALLOANAMNESIS
Nama
: Ny. R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 65 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
:-
Pekerjaan
Bangsa/suku
: Indonesia/Jawa
Alamat
: Pandak, Bantul
Hubungan
: Ibu
Lama kenal
Sifat perkenalan
: Dekat
Tempat wawancara
: Rumah Keluarga
sekitar 1 tahun yang lalu dengan gejala serupa akibat obat tidak diminum rutin.
Pasien beralasan bosan jika tiap hari harus minum obat.
Sekarang pasien menyadari akan pentingnya rutin minum obat, pasien tidak
ingin mondok di RS lagi karena penyakitnya kambuh akibat ia tidak patuh
meminum obat rutinnya. Pasien merasa sekarang sudah jauh lebih baik dari
sebelumnya. Ia tidak pernah lagi melamun ataupun seperti orang bingung, tidak
pernah lagi mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan daerah-daerah angker, saat
di dekat orang lain tidak pernah lagi mendengar bisikan bahwa orang itu adalah
musuhnya, pasien tidak pernah lagi melakukan hal-hal seperti menari-nari dan
berlari menenggelamkan diri di kali.
Rutinitas pasien sudah kembali seperti sebelum sakitnya, ia sudah bisa bekerja
kembali mencari nafkah sebagai tulang punggung keluarganya.
Alloanamnesis
Pada tahun 2008 ibu pasien melihat perilaku yang aneh dari pasien, sering
murung dan diam saja, setiap ditanya tidak menghiraukan dan tidak nyambung
diajak ngobrol. Perilaku tersebut terjadi setelah meninggalnya bapak pasien yang
sebelumnya didahului dengan meninggalnya kakek pasien berselang tidak sampai
100 hari. Sebelum acara 40 hari meinggal bapak pasien, ia menari-nari seperti orang
gila sewaktu hujan dan membagi-bagikan sembako serta uang ke setiap orang yang
lewat. Pada saat tersebut pasien pernah mengamuk-ngamuk tanpa sebab.
Namun ibu pasien tidak tau bahwa pasien mendengar bisikan-bisikan, pasien
tidak pernah bercerita kepada ibunya. Ibu pasien mengetahui bahwa pasien sering
berlari menenggelamkan diri di kali namun ibu pasien tidak mengetahui bahwa
tingkah laku anaknya karena ada bisikkan yang menyuruhnya berlari. Ibu pasien
mengatakan pasien 8 kali mondok di rumah sakit karena perilakunya seperti orang
gila kambuh. Semenjak minum obat teratur, ibu pasien mengatakan pasien tidak
pernah kambuh lagi kira-kira setahun terakhir ini dan tidak pernah mondok di
rumah sakit lagi. Ibu pasien merasa perilaku anaknya sekarang sudah kembali
normal seperti dulu sebelum sakit.
.
2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian) autoanamnesis
Sistem Saraf
: demam (-)
Sistem Digestiva
Sistem Urogenital
: BAK normal
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014 2015
Mental
Health Line
Fungsi peran
2.5. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
2.5.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Panas, kejang, dan trauma fisik satu tahun sebelum mengalami gangguan
disangkal oleh pasien maupun ibu pasien.
Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Pasien mungkin mengalami gangguan kejiwaan tersebut karena masalah
Keterangan:
: Perempuan
: laki-laki
: Pasien
: tinggal serumah
2.7. Riwayat Pribadi
2.7.1. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh dukun bayi, dengan berat lahir 3,6
kg, lahir sesuai hari perkiraan lahir. Selama hamil tidak ada penyakit tertentu
selama kehamilan.
2.7.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Menurut pengakuan dari ibu pasien, perkembangan mental pasien sejak kecil
sama dengan teman-teman sebayanya yang berada di sekitar tempat tinggal
mereka. Sifat pasien sejak kecil adalah orang yang agak tertutup, jarang mau
bercerita tentang masalah pribadinya.
2.7.3.
Perkembangan Awal
Ibu pasien mengatakan perkembangan pasien sesuai dengan teman-teman
usia sebanyanya.
SMP
SMA
2.7.11. Kebiasaan
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang spesifik seperti merokok,
mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan.
Pada tahun 2008 pasien 2 kali rawat inap di RSUP Dr. Sardjito karena masalah
kejiwaannya.
Setiap tahun pasien pasti rawat inap di rumah sakit dengan masalah yang serupa.
Tahun 2008-2014, 8 kali rawat inap dengan gejala serupa. 5 kali di RSUP Dr.
Sardjito, 2 kali di RSJ Grhasia, 1 kali di RSUP Dr. Sardjito.
Pasien mulai berobat rutin sejak pertama rawat inap tahun 2008, namun tingkat
kepatuhan minum obat masih kurang.
3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status Pemeriksaan Fisik
3.1.1. Status Internus
Tanggal Pemeriksaan: 13 Januari 2015
Keadaan Umum : Compos Mentis
Bentuk Badan
Berat Badan
Tinggi Badan
Tanda Vital
- Tekanan Darah : tidak dilakukan pengukuran
- Nadi
- Respirasi
- Suhu
Kepala
- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher
- Inspeksi
- JVP
Thorax
Abdomen
- Sistem Gastrointestinal : tidak dilakukan pemeriksaan
-
Sistem Urogenital
tidak
dilakukan
pemeriksaan
Ekstremitas
- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan
Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan
Kesan Status Internus
tempat
dan
alat
untuk
pemeriksaan.
3.1.2. Status Neurologis
Kepala dan Leher
Tanda Meningeal
: tidak dilakukan
Kekuatan Motorik
Sensibilitas
: tidak dilakukan
Refleks Fisiologis
: tidak dilakukan
Refleks Patologis
: tidak dilakukan
Gerakan Abnormal
: tidak ada
normal.
3.1.3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
EKG
EEG
CT Scan
Eutimik
Keterangan
Kisaran mood normal, menyiratkan
2.
Appropriate
3.
Afek
Pembicaraan
Hasil
Kuantitas : cukup
relevan
4.
5.
Persepsi
Pikiran
dengan
yang
ditanyakan
saat
wawancara
Pasien membenarkan adanya suara-
Ilusi (-)
Bentuk pikir: Realistik
6.
Orientasi
Orang: baik
Pasien
dapat
mengenali
yang
mewawancarainya.
Waktu: baik
Tempat: baik
Situasi : baik
Pasien
mengerti
situasi
saat
Memori
Memori
jangka
pendek Pasien
dapat
aktivitas
(recent)
apa
menceritakan
yang
tadi
pagi
dilakukan.
Memori jangka menengah Pasien ingat kejadian beberapa
(recent past)
Memori
jangka
Sikap/tingkah
5.
laku
Perilaku
7.
aktivitas
Penampilan/rawat Baik
8.
diri
Perhatian
Mudah
9.
Insight
dicantum
Derajat 6
panjang Pasien
ingat
berapa
kali
dia
dirawat di RS.
(remote)
4.
Kooperatif
dan Normoaktif
diwawancarai
Perilaku dan aktivitas normal
Pasien terlihat rapi dan cukup
ditarik,
bersih.
mudah Pasien memperhatikan pemeriksa
saat ditanya dan tetap fokus
Pasien sadar sepenuhnya tentang
situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan.
b.
c.
d.
e.
Mood eutimik.
f.
Afek appropriate.
b.
c.
hilangnya minat, tak bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri dan penarikan
diri dari sosial.
Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita skizofrenia menurut
PPDGJ III.
5. DIAGNOSIS BANDING
-
6. PEMBAHASAN
Pedoman menurut DSM IV
DSM-IV mempunyai kriteria diagnosis resmi dari American Psychiatric Association
untuk skizofrenia. Kriteria diagnosis skizofrenia menurut DSM-IV adalah:
a) Gejala karakteristik: dua (atau lebih) berikut, masing-masing ditemukan untuk bagian
waktu yang bermakna selama periode 1 bulan (atau kurang jika diobati dengan
berhasil):
1. Waham
2. Halusinasi
3. Bicara terdisorganisasi (misalnya, sering menyimpang atau inkoheren)
4. Perilaku terdisorganisasi atau katatonik yang jelas
5. Gejala negatif, yaitu, pendataran afektif, alogia, atau tidak ada kemauan
(avolition)
Catatan: hanya satu gejala kriteria A yang diperlukan jika waham adalah kacau atau
halusinasi terdiri dari suara yang terus-menerus mengkomentari perilaku atau pikiran
pasien, atau dua atau lebih suara yang saling bercakap satu sama lainnya.
b) Disfungsi sosial atau pekerjaan: untuk bagian waktu yang bermakna sejak onset
gangguan, satu atau lebih fungsi utama, seperti pekerjaan, hubungan interpersonal,
atau perawatan diri, adalah jelas di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset (atau
jika onset pada masa anak-anak atau remaja, kegagalan untuk mencapai tingkat
pencapaian interpersonal, akademik, atau pekerjaan yang diharapkan).
c) Durasi: tanda gangguan menetap terus-menerus menetap selama sekurangnya 6 bulan.
Periode 6 bulan ini harus termasuk sekurangnya 1 bulan gejala (atau kurang jika
diobati dengan berhasil) yang memenuhi kriteria A (yaitu, gejala fase aktif) dan
mungkin termasuk periode gejala prodormal atau residual. Selama periode prodormal
atau residual, tanda gangguan mungkin dimanifestasikan hanya oleh gejala negatif
atau dua atau lebih gejala yang dituliskan dalam kriteria A dalam bentuk yang
diperlemah (misalnya, keyakinan yang aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim).
d) Penyingkiran gangguan skizoafektif dan gangguan mood: Gangguan skizoafektif dan
gangguan mood dengan ciri psikotik telah disingkirkan karena:
1. Tidak ada episode depresif berat, manik, atau campuran yang telah terjadi
bersama-sama dengan gejala fase aktif; atau
2. Jika episode mood telah terjadi selama gejala fase aktif, durasi totalnya adalah
relatif singkat dibanhdingkan durasi periode aktif dan residual.
e) Penyingkiran zat/kondisi medis umum: Gangguan tidak disebabkan oleh efek
fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya obat yang salah digunakan, suatu
medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
f) Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika terdapat riwayat adanya
gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis tambahan
skizofrenia dibuat hanya jika waham atau halusinasi yang menonjol juga ditemukan
untuk sekurangnya 1 bulan (atau kurang jika diobati secara berhasil).
Pedoman menurut PPDGJ III
Dalam PPDGJ III dijelaskan bahwa untuk menegakkan diagnosis skizofrenia harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila
gejala-gejala itu kurang tajam atau jelas).
1.
umum mengetahuinya;
2.
Salah satu dari:
- delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap
suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya : secara jelas merujuk ke pergerakan
tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);
Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien,
atau
- Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
quality)
dari
beberapa
aspek
perilaku
pribadi
(personal
behaviour),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatau, sikap
larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Menurut saya pasien ini menderita skizofrenia paranoid remisi sempurna (F20.0.5),
karena :
- Pasien pernah mengalami gejala psikotik pada masa lampau yang memenuhi kriteria
untuk diagnosis skizofrenia.
- Pasien memiliki gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol pada masa lampau
seperti aktivitas pasien yang menurun, afek yang menumpul, sikap pasif, kemiskinan
dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk (ekspresi
muka), dan kinerja sosial yang buruk. Namun sudah mengalami perbaikan dan tidak
ada lagi gejala negative.
- Bersifat paranoid di masa lampau.
- Arus pikiran yang terputus yang berakibat inkoherensi (pembicaraan kacau) atau
pembicaraan yang tidak relevan pada masa lampau.
- Riwayat suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari
berbagai aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, tak
bertujuan, sikap malas, sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.
- Tidak terdapat penyakit atau gangguan organic lain.
Diagnosa skizofrenia paranoid remisi sempurna (F20.0.5) digunakan pada pasien yang
pernah mengalami gejala-gejala skizofrenia paranoid di masa lampau namun sudah
sembuh dari gejala-gejala tersebut.
Risperidone 2 x 2 mg
Clozapine 1 x 12,5 mg
Psikoterapi
o Terapi Interpersonal
Peran terapi ini untuk menekankan pada apa penyebab gangguan depresifnya
kemudian dijadikan sebagai metode penyembuhannya. Pasien diajari untuk menilai
secara realistik interaksi mereka dengan orang lain
memperberat depresi yang mereka keluhkan sehingga dengan ini pasien dapat
menemukan
penyebab
dari
depresinya
dan
dapat
mencari
solusi
dari
permasalahannya tersebut.
o Terapi keluarga
Peran keluarga dalam perawatan pasien skizoafektif, memberikan pendidikan dan
informasi tentang skizoafektif pada keluarga pasien (misalkan tanda-tanda awal dari
kekambuhan, peran pengobatan, dan efek samping obat yang diberikan).
o Terapi kelompok
Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam
kehidupan nyata. Terapi kelompok efektif dalam menurunkan isolasi sosial dan
meningkatkan rasa persatuan. Pasien dengan gejala negative, meskipun mereka
tampak tidak berpartisipasi aktif tapi biasanya mereka tetap mendengarkan.
10. PROGNOSIS
Indikator
Pada Pasien
Prognosis
FAKTOR PREMORBID
1.
Introvert
Jelek
Faktor kepribadian
Tidak ada
Baik
2.
Demokratis
Baik
Faktor genetik
Tidak ada
Baik
3.
Ada
Baik
Pola asuh
Ekonomi kurang
Jelek
4.
Ada
Baik
Faktor organik
Belum menikah
Jelek
5.
Buruk
Jelek
Dukungan keluarga
6.
Sosioekonomi
7.
Faktor pencetus
8.
Status perkawinan
9.
Kegiatan spiritual
FAKTOR MORBID
10.
Dewasa
Baik
Onset usia
Kronik
Jelek
11.
Skizofrenia
Jelek
Perjalanan penyakit
Baik
Baik
12.
Baik
Baik
13.
Baik
Baik
Tidak
Baik
Baik
Baik
Jenis penyakit
14.
Riwayat disiplin minum
obat
15.
Riwayat disiplin kontrol
16.
Riwayat peningkatan gejala
17.
Beraktivitas
Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam