TAMIR MUSHOLA

AL FAJRI
Jln. Pesanggrahan RT 19 RW 08 Betet Pesantren Kediri

SURAT KETERANGAN
Nomor : 01 / KT. AF /II/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Tamir Mushola Al - fajri kelurahan Betet
Kecamatan Pesantren Kota Kediri dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Qilya Esti Wahyuni

No. Induk

: 647 / 176.072

Tempat / Tgl Lahir

: Kediri, 29 - 07 - 1997

Jenis Kelamin

: Perempuan

Warga Negara

: WNI

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Pesanggrahan No. 73

RT 19 / 08 Betet Pesantren
Kota Kediri

Adalah benar-benar penduduk Kelurahan Betet Kec. Pesantren Kota Kediri. Dan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa siswa tersebut adalah Jamaah Mushola Al-Fajri. Surat
Keterangan ini diberikan untuk persyaratan mencari beasiswa ETOS.
Demikian Surat keterangan ini dibuat sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kediri, 14 Februari 2015

Yang bersangkutan

Ketua Tamir

Qilya Esti Wahyuni

Edy Suwarno