Oleh
ANNISA AZLIKA RIZQITA
1102009037
Pembimbing
dr. Kresna Hadiputra, Sp.THT
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Nama
An. T
Usia
6 tahun
Jenis kelamin
Laki-Laki
Tanggal lahir
1 Januari 2009
Agama
Islam
Suku / bangsa
Pendidikan
Pelajar
Pekerjaan
Pelajar
Alamat
Cibangkong
Tanggal Pemeriksaan :
II
20 Januari 2015
ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )
Keluhan utama :
Telinga kiri sering mengeluarkan cairan
Keluhan Tambahan
:
Nyeri pada telinga, pendengaran berkurang
III
PEMERIKSAAN FISIK
A STATUS GENERALIS
Keadaan umum
Kesadaran
Compos mentis
Tanda vital
Suhu
:
Nadi
:
Respirasi
:
Tekanan darah :
36,20 C
80 x / menit
24 x/ menit
100 / 70 mmHg
B. STATUS LOKALIS
1 TELINGA
TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga
:
Liang Telinga
Gendang Telinga
Daerah Retro
of light (+)
: Edema (-), hiperemis (-),
Aurikuler
massa (-)
massa (-)
TEST PENALA
RINNE
WEBER
SCHWABACH
TEST BERBISIK
AUDIOGRAM
2.
:
:
:
:
:
Positif
Tidak ada lateralisasi
Sama dengan pemeriksa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Negatif
Lateralisasi kearah yang sakit
Memanjang
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
HIDUNG
2.1.
Rhinoskopi Anterior
Hidung Luar
Vestibulum
: Rambut (+/+)
Lubang Hidung
Rongga Hidung
: Lapang
Septum
: Deviasi (-)
Konka Inferior
Meatus Inferior
Pasase Udara
: +/+
Koana
Sekret
: Tidak ada
Konka
Torus Tubarius
Fossa Rosenmuller
Adenoid
Arkus faring
3 FARING
Uvula
Dinding Faring
: Hiperemis (-)
Tonsil : T2-T2 kripta (+) detritus
(-)
Palatum
: Hiperemis (-)
: (-)
Reflek Muntah
: Positif
4 LARING
Laringoskopi Indirek
Epiglotis
: Tidak dilakukan
Plika Ariepiglotika
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
Aritenoid
: Tidak dilakukan
Rima Glotia
: Tidak dilakukan
Fossa Piriformis
: Tidak dilakukan
Trakhea
: Tidak dilakukan
5 MAKSILOFASIAL
Simetris
Massa
: (-)
IV
RESUME
Setelah diperiksa An.T usia 6 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Subang
dengan keluhan telinga kiri sering mengelurkan cairan,cairan berwarna hijau, kental dan
berbau. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu namun pasien sering
mengalami hal seperti ini sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan terutama ketika
pasien sedang mengalami batuk atau pilek. Ayah os juga mengeluhkan pendengaran os
berkurang,serta adanya nyeri kepala dan demam. Terkadang os juga mengalami nyeri
saat menelan.Riwayat pengobatan di puskesmas, tetapi tidak ada perubahan.Riwayat
mengorek telinga ( + ).
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,20C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 24x/menit
dan tekanan darah : 100/70 mmHg.Pada pemeriksaan telinga kanan dalam batas
normal,pemeriksaan telinga kiri didapatkan sekret berwarna bening,kental,membran
timpani perforasi dan pada test penala didapatkan telinga kiri rinne negative,wibber
lateralisasi kearah yang sakit dan schwabach memanjang.Pada pemeriksaan tenggorok
didapatkan Tonsil hiperemis T2-T2,kripta melebar.Pada pemeriksaan hidung,dalam batas
normal.
VDIAGNOSA KERJA
- Otitis media supuratif kronik tipe aman auricular sinistra
- Tonsilitis akut hipertrofi
VIDIAGNOSA BANDING
VII
VIII
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Audiometri
- Foto rontgen mastoid
PENATALAKSAAAN
Non mendikamentosa :
- Menjaga kebersihan telinga
- Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air
-
Mendikamentosa :
Cairan pencuci telinga ; H2O2 3%
Antibiotik ; Amoksilin 3 x 500 mg
IX
PROGNOSA
Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad malam