PNEUMONIA

peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari

bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus
respiratorius, dan alveoli serta menimbulkan konsolidasi
jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat
Gejala dan Tanda

Batuk disertai dahak

Nyeri dada atau nyeri pleuritik yang dirasakan
sewaktu menarik napas dalam
Demam
Sesak napas
Sakit kepala, mual, muntah dan diare

Faktor
Resiko

Usia >65 tahun

Aspirasi sekret
orofaringeal
Infeksi pernapasan
oleh virus
Sakit yang parah &
menyebabkan
kelemahan
Penyakit pernapasan
kronik
Kanker
Tirah baring yang
lama

Trakeostomi atau
pemakaian selang
endotrakeal
Bedah abdominal
atau toraks
Fraktur tulang iga
Pengobatan dengan
imunosupresif
AIDS
Riwayat merokok
Alkoholisme
Malnutrisi

Pneumonia Classifcation
1. Clinical dan Epidemiology:
a. Community Acquired Pneumonia (CAP)
b. Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
c. Aspiration Pneumonia
d. Pneumonia in immunocompromised Patient
2. Etiology:
a. Typical : bakteria
b. Atipikal : (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia)
c. Virus
d. Fungi
3. Predilection of infection
a. Pneumonia lobaris
b. Bronchopneumonia
c. Pneumonia Interstitial

DD : PNEUMONIA TYPICAL &

ATYPICAL
Sign and
symptoms

PNEUMONIA Typical

PNEUMONIA
Atypical

1. Onset

Acute

Gradually

2. Temp

Febril

Subfebril

3. Cough

Productive, purulent

Non
productive/mukoid

4. Systemic
symptoms

Jarang

Nyeri kepala, sakit

tenggorokan,
myalgia

5. Leucocyte

high

Normal / low

6. Liver Function
Test

Rarely abnormal

Frequently
abnormal

7. Chest X Ray

Consolidation lobar

Normal / patchy

8. Sputum gram

coccus gram +/-

Normal flora

Klasifkasi
Patologis

1. Pneumonia lobaris
Bila organisme berkolonisasi
secara luas pada ruang
alveolar, dan menyebabkan
konsolidasi seluruh lobus

Eksudat mengalami lisis &

direabsorpsi oleh makrofag
sehingga jaringan kembali pada
strukturnya semula

Klasifkasi
Patologis

2. Bronkopneumonia
Bila organisme
berkolonisasi pada
bronkus dan meluas
dalam alveoli

Klasifkasi
Patologis

3. Infeksi virus
Menyebabkan respon peradangan
intersisial melalui sel-sel limfoid, yang
pada banyak kasus dapat sembuh spontan
Penyebab tersering: organisme influenza &
mikoplasma

4. Infeksi fungi atau TB

Menyebabkan nekrosis pada jaringan atau
terbentuknya kavitas

DIAGNOSIS
Anamnesa : Batuk, sputum purulen, demam,
sesak, nyeri dada
PF :

demam, T: > 380C

Auskultasi : suara nafas bronkial, ronkhi

Lab : Leukosit 10.000 / < 4500

Rontgen : infiltrat /consolidasi with airbronchogram
Diagnosis : microbiologi (kultur sputum)
AGD : hipoksemia

Bacterial pneumonia. A
posteroanterior chest radiograph
shows left lower pneumonia. Sputum
Gram stain showed gram-positive
diplococci.

10

Penatalaksanaan

Terapi suportif

ALUR TATA LAKSANA PNEUMONIA

KOMUNITI
Anamnesis, Pemeriksaan Fisis, Foto Thoraks

Tidak ada Infiltrat

Infiltrat + gejala klinis yang menyokong diagnosis pneumonia

Di Tatalaksana sebagai
diagnosis lain

Evaluasi untuk kriteria rawat jalan / rawat inap

Rawat jalan

Rawat inap

Terapi empiris

Membaik

Memburuk

Pemeriksaan bakteriologis

R. Rawat biasa

R. rawat intensif

Terapi empiris (48-72jam)

Terapi empiris
dilanjutkan

Membaik

Memburuk

Terapi kausatif

14

PORT ( Pneumonia Patient Outcome Research Team) /Pneumonia Severity

Index (PSI),

I,II,III low

IV Moderate

V high

Journal Reading

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. N Engl15

J Med
1997; 336: 243-250.

DERAJAT SKOR MENURUT

PORT
RESIKO

KELAS RESIKO

TOTAL SKOR

PERAWATAN

RENDAH

I
II
III

Tidak diprediksi
< 70
71-90

Rawat Jalan
Rawat Jalan
Rawat Inap/Jalan

SEDANG

IV

91-130

Rawat Inap

BERAT

> 130

Rawat Inap

16

Kriteria Pneumonia berat

menurut ATS

MODIFICATION FACTORS Condition

that increased the risk of infection by
pathogen spesific microorganism
Penicilin-resistant Pneumococcus / -lactamresistant
S. pneumoniae
age > 65yo, alcoholism, immunodeficiency,
medical comorbidities , -lactam therapy within the
previous 3 months, immunosuppressive illness or
therapy
Enteric gram-negative
Residence in a nursing home or extended care facility,
heart/lung disease, multiple disease, use of
antimicrobials
Pseudomonas aeruginosa
bronchiectasis, malnutrition, steroid, use of broad
spectrum antibiotics > 7 days
19

Management of empiric therapy of

Pneumonia (PDPI), 2004
inpatient

outpatient
Without Modification Factors :
laktam / laktam + anti
laktamase (Amoxycicilline
clavulanat)
With Modification Factors:
lactam + anti lactamase or
respiratory Fluoroquinolon
( Levofloksasin
, moxifloxasin, gatifloksasin)
If atypical pneumonia is suspected :
new macrolide
(roxitromycin,claritromycin,
azitromycin)

Without Modification Factors :

laktam + anti laktamase
( Amoxycicilline clavulanat I.V )
or cephalosporin G2, G3
(cefotaxim iv, ceftriaxone iv ) or
respiratory fluoroquinolon I.V
(levofloxacin,moxifloxacin,gatiflox
acin)
With Modification Factors:
cephalosporin G2,G3 I.V or
respiratory fluoroquinolon IV
If atypical pneumonia is
suspected : new macrolide +
(added)
(roxitromycin,claritromycin,azitro
mycin)
intensive care

intensive care

a. Without Risk Factors of Pseudomonal infection

- Cephalosporin G3 iv non pseudomonas plus +
new macrolide or respiratory fluoroquinolon iv
b. With Risk Factors to pseudomonal infection
- Cephalosporin antipseudomonal iv or carbapenem iv
plus Fluoroquinolon antipseudomonal
(ciprofloxacin iv) /
aminoglycosida iv (gentamicin)
- If suspects atypical bacterial infection :
add new macrolide or Fluoroquinolon respirasi iv

Pneumonia Nosocomial
DEFINITION

HAP (Hospital Acquired Pneumonia) : pneumonia

yang terjadi setelah 48 jam di rawat di RS dan
disingkirkan semua penyebab infeksi lain yang
terjadi sebelum masuk RS
HCAP (Health Care Associated Pneumonia) : pasien
dengan perawatan RS >2hari karena infeksi yang
terjadi selama 90 hari, dirawat dirumah jangka
panjang. Mendapat antibiotik IV, kemoterapi,
perawatan luka infeksi selama 30 hari dan datang
untuk HD ke RS
VAP (Ventilator Associated Pneumonia) : pneumonia
yang terjadi > 48 jam setelah pasien diintubasi.
early-onset : within 4 days
late-onset : after > 5 days

PATOPHYSIOLOGY
Risk Factors of Nosocomial Pneumonia :

Sundaram R. Nosocomial pneumonia. AnaesthesiaUK. 2006. http//www.AnaesthesiaUK.com/WorldAnaesthesia

Etiologi
1. Berhubungan dengan daya tahan
tubuh: penyakit kronik seperti penyakit
jantung, PPOK, DM, alkoholisme,
perawatan di RS yang lama
menggunakan intubasi endotrakela,
malnutrisi, usia lanjut
2. Berhubungan dengan potensial
tercemar bakteri dalam jumlah
banyak: pemakaian obat tidur, koma,
petugas RS tidak mencuci tangan dengan
baik, pemakaian antasid, B bloker, NGT

Etiology Pathogens of Nosokomial Pneumonia

Patogen

Onset
Pneumonia

Frekuensi
(%)

Streptococcus pneumoniae

early

10 20

Haemophilus influenzae

early

5 15

Anaerobic bacteria

early

10 30

early / late

20 30

late

30 60

Staphylococcus aureus
Basil gram-negatif
- Pseudomonas aeruginosa

17

- Klebsiella pneumoniae

- Acinetobacter spp.

- Escherichia coli

Koulenti & Rello. Hospital-acquired pneumonia in the 21st century : a review of existing treatment
options and their impact on patient care. Expert Opin. Pharmacother. 2006; 7(12): 1556)

- Enterobacter spp.
Legionella pneumophila

10
late

0 15

...

Pneumonia Nosocomial
Treatment
Terapi Antibiotik Inisial Empirik utk
HAP/VAP onset-dini pada pasien tanpa
faktor resiko patogen MDR (ATS, 2005)
Patogen
Potensial

Antibiotik yg
Direkomendasikan

Streptococcus
- Ceftriaxone; atau
pneumoniae
- Levofloxacin ,
Haemophilus
Moxifloxacin,
influenzae
atau Ciprofloxacin;
MSSA
atau
Basil Gram-negatif yg - Ampicillin/sulbactam;
sensitif-antibiotik :
atau
E.
coli,
K.
- Ertapenem
Terapi Antibiotik Inisial
Empirik utk HAP
pneumoniae
onset-dini
(Asian HAP Working
Proteus sp., S.
Group,
2008)
marcescens

Patogen
Potensial

Antibiotik yg
Direkomendasikan

Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
MSSA
Basil Gram-negatif
yg sensitifantibiotik :
E. coli, K.
pneumoniae
Proteus sp., S.
marcescens

- Cephalosporin gen. ke-3 :

(Ceftriaxone, Cefotaxim)
; atau
- Fluoroquinolones
(Moxifloxacin,
Levofloxacin) ; atau
- -lactam/-lactam
inhibitor
(Amoxicillin/clavulanic
acid,
Ampicillin/sulbactam) ;
atau
- Carbapenems

Terapi Antibiotik Inisial Empirik utk VAP

onset-dini
(Asian HAP Working
Group, 2008)
Patogen
Potensial

Regimen AB yg
Direkomendasikan

Patogen-patogen
spt pd tabel
sebelumnya, dan
Patogen MDR :
Pseudomonas
aeruginosa
K. pneumoniae
(ESBL)
Acinetobacter sp.

- Cephalosporin
Antipseudomonas :
(Cefepime) ; atau
- Carbapenem
Antipseudomonas :
(Imipenem, Meropenem) ;
atau
- -lactam/-lactam
inhibitor
(Piperacillin/tazobactam)
plus / - Fluoroquinolones
(Ciprofloxacin,
Levofloxacin) ; atau
- Aminoglycoside (Amikacin,
Gentamycin, Tobramycin)
plus / Linezolid; atau Vancomycin

MRSA

Pneumonia Nosocomial Treatment

Terapi Antibiotik Inisial Empirik utk HAP,VAP, & HCAP onset-lambat atau dgn
faktor resiko patogen MDR (ATS, 2005)
Patogen
Potensial

Antibiotik yg Direkomendasikan

Patogen-patogen
- Cephalosporin
spt pd tabel
Antipseudo-monas :
sebelumnya, dan
(Cefepime,
Patogen MDR :
Ceftazidime) ; atau
P. aeruginosa
- Carbapenem
Pl
K. pneumoniae
Antipseudo-monas :
u
(ESBL)
(Imipenem,
s
Acinetobacter sp.
Meropenem) ; atau
MRSA
- -lactam/-lactamase
Legionella
inhibitor
Terapi Antibiotik Inisial
Empirik utk HAP
pneumo-phila
(Piperacillin/tazobact
onset-lambat
(Asian HAP
am)
Working Group, 2008)

Terapi Antibiotik Inisial Empirik utk VAP

onset-lambat
(Asian
HAP Working Group, 2008)

Patogen
Potensial

Regimen AB yg
Direkomendasikan

Patogen
Potensial

Regimen AB yg
Direkomendasikan

Patogen-patogen
spt pd tabel
sebelumnya, dan
Patogen MDR :
P. aeruginosa
K. pneumoniae
(ESBL)
Acinetobacter sp.

Spt Rekomendasi ATS

2005 ; atau :

Patogen MDR :
P. aeruginosa
K. pneumoniae
(ESBL)
Acinetobacter
sp.

- Carbapenem Antipseudomonas
: (Imipenem, Meropenem) ;
atau
- -lactam/-lactamase inhibitor
(Piperacillin/tazobactam)
Plus/- Fluoroquinolones
(Ciprofloxacin, Levofloxacin)
atau
- Aminoglycoside (Amikacin,
Gentamycin, Tobramycin) ;
atau :
- Spt Rekomendasi Asian

MRSA

- Cefoperazon/sulbactam,
plus Fluoroquinolones, atau
Aminoglycosides,
plus Ampicillin/sulbactam;
atau :
- Fluoroquinolone
(Ciprofloxacin), plus
Aminoglycoside

- Fluoroquinolones
Anti-pseudomonas
(Ciprofloxacin,
Levofloxacin) atau
- Aminoglycoside
(Amikacin,
Gentamycin,
Tobramycin)

Pl
u
s
/
-

Linezolid
atau
Vancomyci
n