4.

2 Remodelling Tulang
Perkembangan Tulang
Osifikasi intramembranosa
Terjadi secara langsung dalam jaringan mesenkim janin dan melibatkan proses penggantian membran
yang sudah ada.
o Pada tempat tulang akan terbentuk. Kelompok se akan terbentuk menjadi osteoblas dan membentuk
pusat osifikasi
o Osteblas mensekresi matriks organic yang diebut osteosit
o Osteoblas yang berubah menjadi osteosit , yang kemudian teisoasi daam lacuna
o Pulau-palu pertumbuhan tulang menyatu dan membentuk percabangan untuk membuat trabekula
Osifikasi endokondrial
Terjadi melalui penggantian model kartilago
o Rangka embrinik dari tulang kartilago hialin yang terbungkus perikondrium
o Pusat osifikasi primer pada diafisis
o Sel kartilago jumlahnya meningkat dan ukuran membesar
o Matriks kartilago berkalsifikasi mealui proses pengendapan kalsium fosfat
o Perikndrium menjadi periosteum. Lapisan osteogenik bagian dalam membentuk kolar tulang
o Kondrosit berdegenerasi untuk mempertahankan kemampuan mempertahankan metrics
o Kuncup periostel mengandung pembuluh darah dan steoblas
o Jika kuncup mencapai pusat steoblas meetakan zat tulang pada spikula kartiago terkasifikasidan
memakai spikula sebagai kerangka kerja pertumbuhan tulang menyebar ke arah epifisis
o Seteah lahir pusat osifikasi sekundr tumbuh dalam kartilago epifisis
Perbaikan Fraktur
Se dan metrics tidak mampu memperbaiki diri sendiri secara langsung tanpa bantuan dari jaringan yang
berhubungan
Jika tulang mengaami fraktur reaksi pertama pembentukan hematoma. Pembuluh darah pada area cedera
mengalami hemoragi dan pembekuan.
Hematoma diinvasi dengan meregenerasi pembuluh darah, osteblas dan osteoklas.
Pembelahan sel dari perosteum dan endosteum mengisi dan mengelilingi fraktur membentuk kalus
eksterna dan internal kartilago hialin.
Fraktur kemudian diperbaiki melalui proses osifikasi endokonrial dan intra membranosa.
Kalus tulang terbentuk dan mengaami regenerasi dan diganti dengan tulang lamella kompak,dengan
demikian tulang sembuh dan kembali ke lokasi semula.
4.2. PROSES PENULANGAN (OSIFIKASI)
Proses osifikasi primer / osifikasi membranosa / osifikasi langsung
Untuk membentuk tulang pipih
Berlangsung di dalam membran mesenkimal
Membran
mesenkimal
menjadi sangat
vaskuler

Terbentuklah
jaringan tulang
muda yang
berbentuk

Sel-sel mesenkim
menjadi sel-sel
osteoblas

Sel osteoblas
menghasilkan matrik
terkurung dalam
matriksnya
osteosit

Osteosit terletak
dalam lakuna

Sel osteoblas
menghasilkan enzim
alkaline fosfat ase
pengapuran bahan
dasar

Proses osifikasi sekunder / osifikasi intrakartilagenous / osifikasi enkondral / osifikasi tak

langsung
Terjadi pada pembentukan tulang panjang.

 Menurut lokasinya dibagi menjadi:

o Pada Diafisis
o Pada Epifisis
a) Proses osifikasi pada daerah diafisis
Terbentuklah
periostal bone
colar

Proses ini diprakarsai oleh perikondrium

osifikasi peroikondral osifikasi primer
(terbentuk sel-sel kondrogenik
kondroblast)

Osifikasi sekunder
Masuk periostal bud
(pembuluh darah &
osteoblas) terjadi
pembentukan tulang terjadi
reabsorsi ruang sumsum
sekunder

Kondrosit hipertropi enzim

alkali pospatase matriks tulang
rawan mengalami pengapuran
kondrosit kekurangan nurisi
tulang rawan hialin hancur
ruang sumsum primer

b) Proses osifikasi pada daerah epifisis

Tidak terbentuk periostal bone colar
Proses berjalan secara radier
Pada daerah epiphyseal disc terdapat jaringan tulang rawan yang terbagi-bagi dalam zona-zona:
1. Zona istirahat tulang rawan hialin belum aktif
2. Zona proliferasi zona aktif, kondrosit membelah diri
3. Zona maturasi kondrosit gemuk-gemuk, kaya glikogen, menghasilkan
enzim alkaline fosfatase
4. Zona kalsifikasi diendapkan bahan kapur dalam matriks
5. Zona retrogresi kondrosit mati, dan pecah ruang sumsum primer
6. Zona osifikasi osteoblas memasuki ruang sumsum primer
7. Zona resorbsi jaringan tulang muda terbentuk bagiantengahnya
direabsorbsi ruang sumsum sekunder

Apabila proses pertumbuhan memanjang dari tulang suda berhenti maka epiphyseal disc
menjadi jar tulang semuanya menjadi epiphyseal line metaphyse.
4.3 REMODELLING TULANG
Selama pertumbuhan memanjang Tulang, maka daerah metafisis mengalama
Remodelling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang
secara progresif. Remodelling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorbsi
osteoblastil tulang secara bersamaan.
Proses Remodelling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak
dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif sedangkan pada orang
dewasa terjadi keseimbangan negatif.

Remodelling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur. Secara spontan kecuali
bila terdapat kelainan rotasi.
Akondroplasia
Definisi
Akondroplasia adalah kelainan bawaan yang diturunkan secara autosomonal dimana anggota gerak
penderita lebih pendek dari normal dan tulang belakang biasanya tidak terkena sehingga terlihat gambaran
cebol yang khas pada penderita. Prevalensinya 1:15.000 kelahiran.
Etiologi
menghambat
pada
osifikasi
endokondral
Autosomonal disorder 80% kasus terjadi dari
khususnya pada zona proliferasi kondrosit.
mutasi gen FGFR3 yang menyebabkan efek
Clinical assestment
secara fisik sudah namapak , dimana tinggi
terapi menggunakan GH untuk membantu
tidak lebihd ari 1,3 m , intelegensi tidak
perkembanagn garis pertumbuahn , tetapi hal
terganggu,kepala relatif besar ,dahi menonjol
ini masih perlu diteliti lagi karena masih
dan short limb
diragukan efek abnormal lainnya.
lab : pada pemeriksaan DNA analisis khusnya
Different Diagnosis
pada gen FGFR3
kretinisme
Radiografi
hipochondroplasia
MRI
Komplikasi
USG
spinal stenosis
Terapi
otitis media
pengawasan pertumbuhan pasien meliputi
kifosis
berat , tinggi ,lingkar kepala pada bulan
simptomatic hedrocefalus
pertama
Prognosis
awasi perkembangan dari motoriknya ,
Masing-masing individu punya intelegensi
kemampuan sosial dan adaptasi
yang normal dan bisa hidup normal.
uji neurologi jika diperlukan
7

Osteogenesis Imperfekta

Definisi

Osteogenesis imperfekta atau brittle bone disease adalah suatu kelainan jaringan ikat dan
tulang yang bersifat herediter yang ditandai dengan pembentukan abnormal kolagen tipe 1 (terdapat di
berbagai jaringan termasuk tulang, kulit, sendi, mata, telinga).
Epidemiologi

Kelainan ini diturunkan secara autosomal dominan. Kejadian OI diperkirakan 1 per 20.00060.000 kelahiran hidup.

Klasifikasi
Berdasarkan klinis,genetik dan biokimia,OI dapat dibagi dalam 4 tipe,yaitu:

Tipe l (Autosomal Dominant)

Tipe ll (new dominant mutations)

Tipe lll (some genes mutations, some recessive)

Tipe IV (Autosomal recessive)

Etiologi

Hampir 90% bentuk klinis (tipe) OI disebabkan oleh kelainan struktural atau produksi dari
prokolagen tipe I (COL1A1 dan COL1A2), komponen protein utama matriks ekstraselular tulang dan kulit.
Sekitar 10% kasus klinis yang tak jelas, tidak didapat kelainan biokimia dan molekul prokolagen. Tidak
diketahui dengan jelas apakah kasus ini dikarenakan deteksi yang terbatas atau karena kelainan genetik yang
heterogen.

Faktor Yang Mempengaruhi : osteogenesis imperfekta merupakan kelainan yang diturunkan

secara resesif dimana factor-faktor pascanatal seperti trauma, mempunyai peran yang dominan
Patogenesis

Prokolagen tipe I adalah struktur protein utama yang menyusun matriks tulang dan jaringan
fibrous lainnya, seperti kapsul organ, fasia, kornea, sklera, tendon, selaput otak dan dermis. Secara
struktural, molekul prokolagen tipe I berbentuk triple helix, terdiri dari 2 rantai pro1(I) (disebut COL1A1,
dikode pada kromosom 17) dan 1 rantai pro2(I) (disebut COL1A2, dikode pada kromosom 7). Masingmasing rantai triple helix itu dibentuk oleh rangkaian 388 asam amino Gly-X-Y yang berulang. Prolin sering
berada di posisi X, sedangkan hidroksiprolin atau hidroksilisin sering berada di posisi Y. Glisin (Gly)
merupakan asam amino terkecil yang mempunyai struktur cukup padat dan berperan penting sebagai poros
dari helix sehingga bila terjadi mutasi akan sangat mengganggu struktur dan produksi helix. Prokolagen yang
abnormal akan membentuk cetakan yang tak normal sehingga matriks pelekat tulang pun tak normal dan
tersusun tak beraturan.

Beberapa protein bukan kolagen dari matriks tulang juga berkurang. Hal ini menyebabkan
adanya penurunan pembentukan tulang, osteopenia, dan terjadi kerapuhan sehingga meningkatkan angka
kepatahan (fraktur). Lebih dari 200 mutasi yang berbeda mempengaruhi sintesis atau struktur prokolagen
tipe I ditemukan pada penderita OI. Jika mutasi tersebut menurunkan produksi/ sintesis prokolagen tipe I,
maka terjadi OI fenotip ringan (osteogenesis imperfecta tipe I), namun jika mutasi menyebabkan gangguan
struktur prokolagen tipe I maka akan terjadi OI fenotip yang lebih berat (tipe II, III, dan IV). Kelainan
struktur itu pada dasarnya terbagi menjadi dua macam, yaitu 85% karena point mutation akibat glisin
digantikan oleh asam amino lain dan sisanya karena kelainan single exon splicing.Masing-masing rantai
kolagen sebagai triple helix prokolagen, disekresikan ke ruang ekstraseluler. Domain amino- dan carboxylterminal dipecah di ruang ekstraseluler, mengalami maturitas, kemudian dirangkai, di tulang akan
mengalami mineralisasi.

Manifestasi klinis
Tipe I (Ringan)

 Bentuk OI paling ringan dan paling sering ditemukan, bahkan sering ditemukan dalam suatu
pedigree keluarga yang besar. Diturunkan secara autosomal dominan dan disebabkan oleh menurunnya
produksi/ sintesis prokolagen tipe I (functional null alleles). Kebanyakan penderita tipe I:
o
o

mempunyai sklera berwarna biru,

fraktur berulang pada masa anak-anak tapi tidak sering Fraktur terjadi karena trauma
ringan sedang dan menurun setelah pubertas. Terdapat dua subtipe yaitu subtipe A bila tidak
disertai dentinogenesis imperfecta dan subtipe B bila disertai dentinogenesis imperfecta.

ketulian (30-60% pada usia 20-30 tahun).

mudah memar,

kelemahan sendi dan otot,

kifoskoliosis,

dan perawakan pendek ringan dibanding anggota keluarga lainnya.

Tipe II (Sangat berat/ perinatal lethal)

Penderita sering lahir mati atau meninggal pada tahun pertama kehidupan dengan berat lahir
dan panjang badan kecil untuk masa kehamilan. Kematian terutama disebabkan karena distres
pernafasan, juga karena malformasi atau perdarahan sistem saraf pusat. Terjadi karena mutasi baru yang
diturunkan secara autosomal dominan (jarang resesif) akibat penggantian posisi glisin pada triple helix
prokolagen tipe I dengan asam amino lain. Pada penderita tipe II ini:
o

Tulang rangka dan jaringan ikat lainnya sangat rapuh.

Terdapat fraktur multipel tulang panjang intrauterin yang terlihat sebagai crumpled
appearance pada radiografi.

Tulang tengkorak tampak lebih besar dibanding ukuran tubuh dengan pembesaran fontanela
anterior dan posterior.

Fraktur multipel tulang iga membentuk gambaran manik-manik (beaded appearance),

thoraks yang sempit ikut berperan dalam terjadinya distres pernafasan.

Penderita mungkin mempunyai hidung yang kecil dan/ mikrognatia.

Sklera berwarna biru gelap-keabuan.

Tipe III (Berat/Progresif)

Merupakan tipe dengan manifestasi klinis paling berat namun tidak mematikan yang
menghasilkan gangguan fisik signifikan:
o
berupa sendi yang sangat lentur,
o
kelemahan otot,
o
nyeri tulang kronis berulang,

dan deformitas tengkorak.

Berat badan dan panjang lahir sering rendah.
Fraktur sering terjadi dalam uterus.
Setelah lahir, fraktur sering terjadi tanpa sebab dan sembuh dengan deformitas.
Kebanyakan penderita mengalami perawakan pendek.
Bentuk wajah relatif triangular dan makrosefali.
Sklera bervariasi dari putih hingga biru.
Sering dijumpai dentinogenesis imperfecta (80% pada anak usia < 10 tahun).
Disorganisasi matriks tulang menyebabkan gambaran popcorn pada metafisis, dilihat dari
gambaran radiologi.
Tipe IV (Tak terdefinisi/ Moderately severe)
Terjadi karena point mutation atau delesi kecil pada prokolagen tipe I yaitu pada rantai
COL1A2, kadang pada COL1A1. Merupakan tipe OI yang paling heterogen karena memasukkan
temuan-temuan pada penderita yang tidak tergolong dalam 3 tipe sebelumnya, yaitu:
o
Fraktur dapat terjadi dalam uterus dengan tulang panjang bawah bengkok yang tampak sejak
lahir.
o
Sering terjadi fraktur berulang,
o
kebanyakan penderita mempunyai tulang yang bengkok walau tidak sering mengalami
fraktur. Frekuensi fraktur berkurang setelah masa pubertas. Penderita tipe ini memerlukan intervensi
ortopedik dan rehabilitasi tetapi biasanya mereka dapat melakukan ambulasi sehari-hari.
o
Penderita mengalami perawakan pendek moderate.
o
Warna sklera biasanya putih.
o
Dapat dijumpai dentinogenesis imperfecta, sehingga beberapa penulis membedakan tipe ini
menjadi 2 subtipe yaitu subtipe A bila tidak disertai dentinogenesis imperfecta dan subtipe B bila
disertai dentinogenesis imperfecta.
o
Gambaran radiologi dapat menunjukkan osteoporotik dan kompresi vertebraAdanya
penelitian mikroskopik terhadap tulang penderita OI membawa penemuan tipe-tipe baru OI. Para
peneliti menemukan beberapa penderita yang secara klinis termasuk tipe IV mempunyai pola yang
berbeda pada tulangnya. Mereka menamakan sebagai OI tipe V dan tipe VI. Penyebab mutasi pada
kedua tipe ini belum dapat diidentifikasi, namun diketahui penderita kedua tipe ini tidak mengalami
mutasi pada gen prokolagen tipe I. Pada tahun 2006 ditemukan 2 tipe baru OI yang diturunkan secara
resesif. Kedua tipe ini disebabkan oleh kelainan gen yang mempengaruhi pembentukan kolagen tapi
bukan mutasi kolagen secara primer.
Pemeriksaan
Fisik :
o
Sklera biru
o
Kelainan pada gigi (gigi transparan)
o
Mudah terjadi fraktur
Penunjang :
o Laboratorium biokimia dan molekular
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Analisa sintesa kolagen didapat melalui kultur fibroblas dari biopsi kulit, terutama
untuk mendeteksi osteogenesis imperfecta tipe I,III dan IV. Analisa mutasi DNA prenatal dilakukan
pada kehamilan dengan resiko OI, melalui kultur villus korion. Pemeriksaan kombinasi antara
analisa DNA dan biopsi kolagen akan mendeteksi hampir 90% dari semua tipe mutasi gen pengkode
prokolagen tipe I.
o Pencitraan
- Radiografi tulang skeletal setelah lahir (bone survey)

Bentuk ringan (tipe I) tampak korteks tulang panjang yang menipis, tidak tampak
deformitas tulang panjang. Bisa menunjukkan gambaran Wormian (Wormian bones) pada
cranium.

Bentuk sangat berat (tipe II) tampak gambaran manik-manik (beaded appearance)
pada tulang iga, tulang melebar, fraktur multipel dengan deformitas tulang panjang.

Bentuk sedang dan berat (tipe III dan IV) tampak metafisis kistik atau gambaran
popcorn pada kartilago, tulang dapat normal atau melebar pada awalnya kemudian menipis,
dapat ditemukan fraktur yang menyebabkan deformitas tulang panjang, sering disertai fraktur
vertebra.
- Densitas mineral tulang (bone densitometry) diukur dengan Dual-Energy X-Ray Absorptiometry
(DEXA) yang menghasilkan nilai rendah pada penderita.
- Ultrasonografi prenatal pada minggu 15-18 kehamilan untuk mendeteksi kelainan panjang tulang
anggota badan. Yang tampak dapat berupa gambaran normal (tipe ringan) sampai dengan gambaran
isi intrakranial yang sangat jelas karena berkurangnya mineralisasi tulang kalvaria atau kompresi
kalvaria. Selain itu dapat juga ditemukan tulang panjang yang bengkok, panjang tulang berkurang
(terutama tulang femur), dan fraktur iga multipel. USG prenatal ini terutama untuk mendeteksi OI
tipe II.
Diagnosis Banding
Perlakuan salah dan penelantaran pada anak (child abuse & neglect)

Pada OI tipe ringan paling sulit dibedakan dengan kasus penelantaran anak. Usia fraktur
tulang yang berbeda-beda pada neonatus dan anak harus dicurigai karena kasus penelantaran anak.
Selain itu pada penelantaran anak juga terdapat manifestasi klinis non skeletal, misalnya perdarahan
retina, hematoma organ visera, perdarahan intrakranial, pankreatitis dan trauma limpa. Tipe fraktur pada
penelantaran anak biasanya adalah fraktur sudut metafiseal yang jarang ditemukan pada OI. Densitas
mineral tulang pada penelantaran anak juga normal, sedangkan pada OI rendah.

Osteoporosis juvenil idiopati (OJI)

Keadaan ini ditemukan pada anak yang lebih tua, terutama antara 811 tahun, yang
mengalami fraktur dan tanda osteoporosis tanpa didasari penyakit lainnya. Gejala biasanya nyeri tulang
belakang, paha, kaki, dan kesulitan berjalan. Fraktur khasnya berupa fraktur metafiseal, meski dapat juga
terjadi pada tulang panjang. Sering terjadi fraktur vertebra yang menyebabkan deformitas dan perawakan
pendek ringan. Tulang tengkorak dan wajah normal. OJI akan membaik spontan dalam 3-5 tahun, namun
deformitas vertebra dan gangguan fungsi dapat menetap. Jika didapat riwayat keluarga dengan keluhan
yang sama maka harus dipikirkan suatu OI tipe ringan.

Achondroplasia

Merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal dominan akibat mutasi pada gen
FGFR3. Gen ini bertanggung jawab pada pembentukan protein yang berperan dalam pertumbuhan,
perkembangan dan pemeliharaan tulang (osifikasi) dan jaringan otak. Klinis didapat sejak lahir berupa
perawakan pendek, termasuk tulang belakang, lengan dan tungkai terutama lengan dan tungkai atas,
pergerakan siku terbatas, makrosefali dengan dahi yang menonjol. Kejadian fraktur berulang tak pernah
terjadi.

Riketsia

 Merupakan gangguan kalsifikasi dari osteoid akibat defisiensi metabolit vitamin D. Walau
jarang terjadi, riketsia juga bisa karena kekurangan kalsium dan fosfor dalam diet. Klinis yang
ditemukan antara lain hipotoni otot, penebalan tulang tengkorak yang menyebabkan dahi menonjol,
knobby deformity pada metafisis dan dada (rachitic rosary), bisa terjadi fraktur terutama tipe greenstick
fracture. Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar 25-hidroksi-vitamin D serum, kalsium dan
fosfor yang rendah, serta alkalin fosfatase meningkat. Beberapa penyakit malabsorpsi intestinal berat,
penyakit hati atau ginjal menimbulkan gambaran klinis dan biokimia sekunder riketsia nutrisional. Pada
OI kalsium serum dan alkalin fosfatase normal. Kadar 25-hidroksi-vitamin D serum penderita OI sering
rendah menunjukkan defisiensi vitamin D sekunder akibat kurangnya paparan terhadap sinar matahari
yang sering dialami penderita OI.

Pengobatan
Pada prinsipnya tidak ada pengobatan khusus pada OI, Pengobatan hanya bertujuan untuk :
Merawat bayi secara seksama sehingga komplikasi fraktur yang lebih lanjut dapat dicegah
Mencegah deformitas yang tidak perlu terjadi melalui penggunaan bidai yang baik
Mobilisasi untuk mencegah terjadinya osteoporosis
Koreksi deformitas jika perlu dilakukan osteotomi dan fiksasi interna
Komplikasi
Terjadinya patah tulang patologis hingga kematian (type congenital meninggal saat lahir.)
Prognosis

Prognosis penderita OI bervariasi tergantung klinis dan keparahan yang dideritanya. Penyebab kematian
tersering adalah gagal nafas. Bayi dengan OI tipe II biasanya meninggal dalam usia bulanan - 1 tahun kehidupan. Sangat jarang
seorang anak dengan gambaran radiografi tipe II dan defisiensi pertumbuhan berat dapat hidup sampai usia remaja. Penderita OI
tipe III biasanya meninggal karena penyebab pulmonal pada masa anak-anak dini, remaja atau usia 40 tahun-an sedangkan
penderita tipe I dan IV dapat hidup dengan usia yang lebih panjang/ lama hidup penuh.

Penderita OI tipe III biasanya sangat tergantung dengan kursi roda. Dengan rehabilitasi medis yang agresif
mereka dapat memiliki ketrampilan transfer dan melakukan ambulasi sehari-hari di rumah. Penderita OI tipe IV biasanya dapat
memiliki ketrampilan ambulasi di masyarakat juga tak tergantung dengan sekitarnya.