LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh:
Dwi Suryaning Ayu Aprilizia
1102008086
Pembimbing:
Dr. Ari Johari, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD GUNUNG JATI CIREBON
2013
PRESENTASI KASUS
IDENTITAS

Nama
No. Med Rec
Umur
Jenis kelamin
Alamat
Tanggal masuk RS
Tanggal keluar RS

:
:
:
:
:
:
:

An. AS
779373
11 bulan
laki-laki
Indramayu
26 Mei 2013
28 Mei 2013

Keluhan Utama

Sesak nafas

Keluhan tambahan

demam tinggi, gelisah, batuk dan pilek

ANAMNESA
Aloanamnesa (Ibu)

Riwayat Penyakit Sekarang

OS dibawa ke RSUD Gunung Jati karena sesak nafas

yang dirasakan sejak 4 jam sebelum masuk RS disertai
demam tinggi dan gelisah. Sejak 1 hari yang lalu, OS
tidak mau menyusu dan rewel. Sejak dua hari yang lalu,
OS mengalami batuk kering yang kemudian berubah
menjadi berdahak, pilek disertai dengan demam (tetapi
tidak setinggi ketika dibawa ke RS) dan diiakui ibu,
nafsu makan OS menurun dan tidak seaktif biasanya.
Oleh ibu, OS sempat dibawa ke puskesmas untuk
berobat, namun ibu lupa nama obat minum yang diberi
puskesmas. Muntah tidak ada, diare tidak ada. Mata
merah tidak ada. Pembesaran KGB tidak ada.
Pembengkakan tulang, persendian. Penurunan berat
badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dua bulan yang lalu, OS pernah mengalami keluhan

yang sama (batuk berdahak dengan demam) tetapi tidak
dengan keadaan sesak yang seperti sekarang. OS
dirawat diRS W sekitar 4-5 hari, sempat difoto rontgen
(tetapi hasil tidak dibawa), menurut penuturan ibu
dijelaskan oleh pihak RS ada infeksi di salah satu paru
OS. Obat yang diberikan selama di RS tidak ingat. Ibu
juga mengaku tidak membawa anak untuk kontrol
setelah pulang dari RS.
1

Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Riwayat sesak nafas berulang tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga

Kakek OS batuk-batuk lama, riwayat TB paru tidak tahu

(tidak tinggal dalam satu rumah, kontak bertemu sebulan
sekali). Riwayat TB anggota keluarga lain tidak ada.

Riwayat Imunisasi

BCG 1x
DPT 3x
Polio 3x
Hep.B 3x

Riwayat Sosialekonomi

OS berasal dari keluarga yang terdiri dari 2 keluarga inti

anggota (terdapat 7 orang anggota keluarga) yang
bertempat tinggal disatu rumah. Ayah OS bekerja
sebagai buruh lepas dengan penghasilan yang tidak tetap
sedangkan ibu OS tidak bekerja. OS merupakan anak
pertama.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran

Compos mentis

Berat Badan

10 kg

Tinggi Badan

86 cm

158 x/menit

62 x/menit

39,7oC

Kepala

Normocephale

Mata

CA (-/-) SI (-/-)

Hidung

NCH (+) secret (+)

Mulut

sianosis

Leher

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

Vital Sign

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax

gerakan simetris

Cor

BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Retraksi epigastrik (+)
2

Abdomen

Inspeksi

Perkusi
:
Akuskultasi :

Ekstremitas

cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi :
supel, tidak teraba massa/benjolan,
hepar-lien teraba, NT (-) NK (-) turgor baik
Timpani pada seluruh lapang abdomen
BU (+) normal
Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (+)
capillary refill < 3 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
26-05-2013

Darah Rutin
Hb

11,5 g/dl

Ht

35,2%

Eritrosit:

4,20 x 106/mm3

Leukosit:

9,4 x 103/mm3

Trombosit:

215x103/mm3

Differential count
%lym :

51,4%

%Mon :

11,6%

%Gra :

37,6%

RESUME
Anak laki-laki, usia 11 bulan, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 4 jam SMRS
disertai dengan demam tinggi dan gelisah. 1 hari SMRS, OS tampak rewel dan tidak mau
menyusu dan nafsu makan berkurang. 2 hari SMRS, os mengalami batuk kering yang
kemudian berubah menjadi berdahak, pilek serta demam (tidak setinggi ketika dibawa ke
RS). 2 bulan SMRS, os pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama (rawat inap 3- 4
hari), nama obat yang diberikan tidak ingat dan tidak kontrol setelah pulang dari RS. Kakek
os memiliki batuk lama tetapi riwayat TB ditdak diketahui kontak dengan os sebulan sekali
dan tidka berada dalam satu rumah. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pada tanda vital,
N : 148 x/menit ; R

: 62 x/menit ; S : 39,7oC. Terdapat napas cuping hidung dan juga

sekret. Pada pemeriksaan thoraks, inspeksi didapatkan retraksi epigastrik dan suara ronkie
pada auskultasi. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan, Hb : 11,5 g/dl ; Ht : 35,2% ;
Eritrosit : 4,20 x 106/mm3 ; Leukosit : 9,4 x 103/mm3; Trombosit :
Differential count, %lym : 51,4% ; %Mon : 11,6%, %Gra : 7,6%.
3

215x103/mm3.

DIAGNOSA KERJA
Bronkopneumonia
DIAGNOSIS BANDING
Bronkiolitis
PENATALAKSANAAN
IVFD RL 12 gtt/menit mikro
Inj. Norages 3 x 100 mg IV
Lab rutin
PROGNOSIS
Quo ad vitam

ad bonam

Quo ad functionam

ad bonam

Quo ad sananctionam

ad bonam

FOLLOW UP
26-05-2013
Jam 01.00 WIB tiba di IGD RSUD Gunung Jati suhu 39.6 oC, dengan keluhan sesak nafas
demam tinggi dan juga batuk berdahak dan pilek yang dirasakan sejak 2 hari SMRS.
4

Kesadaran

Compos mentis

Berat Badan

10 kg

Tinggi Badan

87 cm

158x/menit

62 x/menit

39,7oC

Kepala

Normocephale

Mata

CA (-/-) SI (-/-)

Hidung

NCH (+) secret (+)

Mulut

sianosis

Leher

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

Vital Sign

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax

gerakan simetris, retraksi

Cor

BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (+/+)

Retraksi epigastrik (+)

Abdomen

Inspeksi

Perkusi
:
Akuskultasi :

Ekstremitas

cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi :
supel, tidak teraba massa/benjolan,
hepar-lien tidak teraba, NT (-) NK (-) turgor baik
Timpani pada seluruh lapang abdomen
BU (+) normal
Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (+)
capillary refill < 3 detik

Diagnosis

Bronkopneumonia
dd/ bronkiolitis

Terapi

IVFD RL 12 gtt/menit mikro

Inj. Norages 3 x 100 mg IV

27-05-2013
Keluhan Utama

Batuk berdahak
5

Keluhan tambahan

demam dirasakan naik turun, rewel, muntah 1x (malam)

pilek

Kesadaran

Compos mentis

150 x/menit

60 x/menit

38,1 oC

Kepala

Normocephal

Mata

CA (-/-) SI (-/-)

Hidung

NCH (+)

Mulut

sianosis (-) kering (-)

Leher

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

Vital Sign

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax

gerakan simetris, retraksi (+) epigastrik

Cor

BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Abdomen

Ekstremitas

Inspeksi

Perkusi
:
Akuskultasi :
:

cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi :
supel, tidak teraba massa/benjolan,
hepar-lien tidak teraba, NT (-) NK (-) turgor baik
timpani pada seluruh lapang abdomen
BU (+) normal
Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)
capillary refill <3 s

Diagnosa

bronkopneumonia
dd/ bronkiolitis

Terapi

:
IVFD RL 12 gtt/menit mikro
O2 2-4 liter/menit
Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 C)
Inj. Cefotaxime 2 x 400 mg
Ambroxol 3 x cth 1/3
Foto thoraks
6

28-05-2013
Keluhan Utama

Batuk berdahak

Keluhan tambahan

demam dirasakan turun, rewel, pilek

Kesadaran

Compos mentis

156 x/menit

58 x/menit

37 oC

Kepala

Normocephale

Mata

CA (-/-) SI (-/-)

Hidung

NCH (+)

Mulut

sianosis (-) kering (-)

Leher

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

Vital Sign

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax

gerakan simetris, retraksi () epigastrik

Cor

BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi

Perkusi
:
Akuskultasi :

Ekstremitas

cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi :
supel, tidak teraba massa/benjolan,
hepar-lien tidak teraba, NT (-) NK (-) turgor baik
timpani pada seluruh lapang abdomen
BU (+) normal
Akral hangat, Edema (-), sianosis (-), ikterik (-) capillary
refill <3 s

Diagnosa

Terapi

bronkopneumonia

IVFD Kaen 1B 12 gtt/menit mikro

O2 2-4 liter / menit
Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 C)
Inj. Cefotaxime 2 x 500 mg
Ambroxol 3 x cth 1/3

Hasil foto thoraks

7

Interpretasi :

Bronkopneumonia duplex
Tak tampak efusi plura
Bentuk cor normal

29-05-2013
Keluhan Utama

Batuk berdahak

Keluhan tambahan

demam dirasakan turun, pilek berkurang

Kesadaran

Compos mentis

143 x/menit

50 x/menit

36,7 oC

Kepala

Normocephal

Mata

CA (-/-) SI (-/-)

Hidung

NCH (-)

Mulut

sianosis (-) kering (-)

Leher

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-),

Vital Sign

massa (-), kaku kuduk (-)

Thorax

gerakan simetris, retraksi

Cor

BJ I/II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Pulmo

VBS (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi

cembung, simetris, tidak terlihat penojolan masa

Palpasi :
supel, tidak teraba massa/benjolan,
hepar-lien tidak teraba, NT (-) NK (-) turgor baik
8

Perkusi
:
Akuskultasi :

Ekstremitas

timpani pada seluruh lapang abdomen

BU (+) normal
Akral hangat, Edema (-), Sianosis (-), ikterik (-)
capillary refill <3 s

Diagnosa

Terapi

bronkopneumonia

IVFD Kaen 1B 12 gtt/menit mikro

O2 2-4 liter/menit
Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 C)
Inj. Cefotaxime 2 x 500 mg
Ambroxol 3 x cth 1/3
Pukul 13.25 Ayah OS meminta untuk pulang paksa dikarenakan keterbatasan biaya

ANALISA KASUS
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis adalah peradangan pada
parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercakbercak (patchy distribution).
Gejala infeksi umum pada pneumonia, yaitu demam, sakit kepala, gelisah, malaise,
penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare ; kadang
ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.1 Bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai
38-40 C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi.2
Pada pasien didapatkan keluhan demam tinggi (39,7 C) disertai dengan sesak nafas
dan gelisah. tidak mau menyusu dan nafsu makan berkurang. Pada pasien ini os mengalami

batuk kering yang kemudian berubah menjadi berdahak, pilek serta demam (tidak setinggi
ketika dibawa ke RS).
Gejala gangguan respiratori pada pneumonia, yaitu batuk, sesak nafas, retraksi dada,
takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis. Retraksi dan takipnea
merupakan gejala klinis pneumonia yang bermakna. Takipnea (nafas cepat) dinilai dengan
menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika anak dalam keadaan tenang.
Sesak nafas dinilai dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam ketika mearik
napas (retraksi epigastrium). 1 Takipnea berdasarkan WHO : 3
Usia < 2 bulan

60 x/menit

Usia 2-12 bulan

50x/menit

Usia 1-5 tahun

40 x/menit

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas
melemah, dan ronkie. Ronki hanya ditemukan apabila terdapat infiltrate didalam alveoler.1
Pada pemeriksaan fisik didapatkan takipnea (pernapasan yang cepat), napas cuping
hidung dan sekret. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan retraksi dada epigastrik dan juga
suara tambahan ronkie pada auskultasi.
Pada pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan adanya kelainan. Leukosit dalam
keadaan normal. Pada pemeriksaan differential count didapatkan peningkatan kadar limfosit
dan monosit. Pada pemeriksaan rontgen dada didapatkan gambaran bronkopneumonia
duplex.
Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan
dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi pada pneumonia bakteri didapatkan
leukositosis yang berkisar antara 15.000 40.000/mm 3 dengan predominan PMN.1
Peningkatan kadar presentase limfosit (normal : 20% to 40%) dapat menunjukan infeksi
bakteri kronis, mononucleosis infeksius, infeksi virus, dll. Peningkatan kadar presentase
monosit (2% to 8%) dapat menujukan penyakit inflamasi kronis, infeksi parasit, tuberculosis
maupu infeksi virus.4 Secara umum gambaran foto thoraks pada bronkopneumonia ditandai
dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat
meluas hingga ke daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.1
Baik itu dari pemeriksaan darah perifer maupun pemeriksaan rontgen thoraks belum
dapat menunjukan kecenderungan etiologi dari bronkopneumonia yang diderita pasien
(bakteri, virus atau lainnya). Diagnosis definitif pneumonia bacterial bisa didapatkan dengan
cara mengisolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura, atau darah. Namun pengambilan
spesimen dari paru sangat invasif dan tidak rutin diindikasikan. 5 Pemeriksaan lain seperti
10

CRP (C-reaktive Protein) dan juga uji serologis tidak dilakukan karena tidak tersedia diRS da
juga mengingat efesiensi biaya. Untuk menapiskan diagnosis banding TB paru melalui
skoring TB yang didapatkan pada pasien ini (didapatkan skor TB 3).
Tabel 1. Skoring TB pada pasien Arya Septa

PARAMETER
Kontak
Keadaan gizi

NILAI
2

BB : 10 KG , PB : 87 cm

(- 2 SD)
Demam tapa sebab jelas
2 minggu
Batuk 3 minggu
Pembesaran KGB
Pemebengkan tulang
Foto dada

0
0
0
0
1

Bronkiolitis memiliki gejala awal yang mirip dengan bronkopneumonia, dimana

mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang encer dan bersin. Gejala
ini berlangsung beberapa hari, kadang timbul demam dan nafsu maka berkurang. Kemudian
timbul distress nafas yang ditandai oleh batuk paroksimal, wheezing, sesak nafas. Bayi-bayi
akan menjadi rewel, muntah dan sulit makan dan minum. Terjadi distress napas dengan
frekuensi nafas lebih dari 60 kali permenit, kadang disertai dengan sianosis, nadi juga
biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernapasan dan
retraksi. Terdapat ekspirasi yang memanjang, wheezing yang dapat terdengar dengan atau
tanpa stetoskop, serta terdapat crackles. Kriteria bronkiolitis terdiri dari : (1) wheezing
pertama kali (2) umur 24 bulan atau kurang (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran
infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat
atopi yang dpaat meyebabkan wheezing.5 Pada pasien ini tidak memenuhi criteria nomor 1
dan 4.
Diagnosis bronkopneumonia ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut:6
1.
2.
3.
4.

Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada
Panas badan
Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)
Foto thorax menunjukan gambaran infiltrat difus

11

5. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit

predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)
Pada pasien diatas didapatkan kriteria nomor 1, 2, 3, dan 4 sehingga diagnosis
bronkopneumonia dapat ditegakan. Derajat pneumonia yang dialami oleh pasien ini
dikatakan berat karena ditemukan adanya batuk dan kesulitan bernapas disertai dengan
pernapasan cuping hidung, tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam dan foto dada
menunjukan gambaran pneumonia.3
Tatalaksana yang didapatkan pada pasien bronkopneumonia dengan derajat berat ialah
rawat inap, pemberian antibiotik dan terapi oksigen.3 Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap
ialah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai serta tindakan suportif. Pengobatan
suportif meliputi pemberian cairan IV, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan asam basa,
elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri/demam dapat diberikan analgesik/antipiretik.
Terapi yang didapatkan oleh pasien :
1. Cairan : IVFD Kaen 1B
Komposisi : Mengandung elektrolit mEq/L Na+ = 38.5. Cl- = 38.5. Dekstrosa = 37.5
gr/L.
Indikasi : Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal
pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam).6
Kebutuhan cairan rumatan pada anak dengan BB 10 kg ialah sebesar 1000ml/hari.
Berikan anak sakit cairan dalam jumlah yang lebih bayak daripada jumlah diatas jika
terdapat demam (tambahkan cairan sebanyak 10% setiap 1C demam).3
2. Oksigen 2-4 liter/menit
Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat. Lanjutkan pemberian
oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
yang berat atau napas 70kali/menit) tidak ditemukan lagi.
3. Antibiotik : Cefotaxime 2 x 500 mg IV
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik
yang sesuai. Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan
betalaktam atau kloramfenikol. Terapi antibiotik diteruskan selama 7 10 hari pada
pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi.1
Sefotaksim termasuk kedalam sefalosporin generasi ketiga. Dosis anak : 50 - 100
mg/kg BB/hari, dibagi dalam 2 - 4 dosis yang setara.
Efektifitas dari antibiotik mulai terlihat pada pemberian hari pertama dengan kedua,
dimana ditemukan demam pada pasien yang kian menurun. Hal ini menunjukan
bahwa kemungkinan terbesar penyebab penyakit pasien diatas ialah oleh bakteri.
Tetapi karena pasien pada akhirnya meminta untuk pulang paksa, efek terapi
antibiotik tidak dapat diamati lebih lanjut.
12

4. Inj. Norages 3 x 100 mg (apabila T > 38,5 C)

Komposisi : Metamizole Na
Dosis anak : 10-15 mg/BB/kali
Pemberian antipiretik merupakan perawatan penunjang pada pasien pneumonia.
Karena usia pasien rentan akan insidensi kejang demam, walaupun tidak ada riwayat
sebelumnya, menjaga suhu tubuh agar tidak terlalu tinggi dirasakan perlu.
5. Ambroxol 3 x cth 1/3
Ambroxol Sirup : Tiap 5 ml (1 sendok takar) mengandung ambroksol hidroklorida 15
mg.
Dosis : Dosis yang dianjurkan untuk anak-anak adalah 1.2 - 1.6 mg / kgbb perhari
Cara Kerja : ambroxol mempunyai khasiat mukokinetik dan sekretolitik.
Memperlancar pengeluaran sekresi yang kental dan lengket di dalam saluran
pemafasan dan mengurangi staknaa lendir dan karenanya pengeluaran lendir
dipermudah dan melegakan pemafasan. Sekresi lendir menjadi normal selama
pengobatan dengan Ambroxol. Batuk dan volume dahak berkurang dengan nyata.
Dengan demikian, sekresi yang berupa lapisan tipis pada permukaan mukosa
pemafasan akan dapat melaksanakan fungsi protektif secara normal. Ambroxol
mempunyai tolerabilitas yang baik, sehingga memungkinkan untuk penggunaan
jangka panjang.
Indikasi : Penyakit-penyakit saluran pemafasan akut dan kronis yang disertai sekresi
bronchial yang abnormal, khususnya pada eksaserbasi dari bronkitis kronis, bronkitis
asmatik dan asma bronkial.

13

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB. 2012. Buku Ajar Respiratologi Anak Edisi
Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.
2. Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822overview. (13 Juni 2013)
3. Anonymous. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Jakarta : WHO
Indonesia.
4. Bagby GC. Leukopenia and leukocytosis. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil
Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 173.
5. Setiawati L, Asih R, Makmuri MS. 2005. Kuliah Tatalaksana Bronkiolitis. Surabaya :
Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
6. Bradley JS, etc. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants
and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric
Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect
Dis. 53 (7): 617-630

14