Neurophatic Bladder Disorders
Neurophatic Bladder Disorders
Oleh :
Jasreena Kaur Sandal (11.2013.165)
Pembimbing:
dr.N Abraham SpBU
Daftar Kandungan
Pendahuluan
22
Prognosis.
22
Pendahuluan
Kandung kemih merupakan organ otot polos visceral satu-satunya yang berada di bawah refleks
volunter korteks serebral. Fungsi kandung kemih normal memerlukan interaksi terkoordinasi
dari komponen sensorik dan motorik dari kedua sistem saraf somatik dan otonom. Karena
banyak tingkatan dari sistem saraf yang terlibat dalam regulasi pengisian dan pengosongan,
gangguan neurologis sering menyebabkan gangguan fungsi kandung kemih. Contohnya adalah
multiple sclerosis, trauma tulang belakang (spinal chord injury), penyakit serebrovaskular,
penyakit Parkinson, diabetes mellitus, meningomyelocele, dan amyotrophic lateral sclerosis.
Cedera akar saraf sacral atau pleksus panggul dari operasi tulang belakang, herniasi dari
intervertebralis disk, atau operasi panggul (histerektomi, reseksi abdominoperineal) juga dapat
menyebabkan neuropati kandung kemih.
Disfungsi kandung kemih yang signifikan dapat terjadi sebagai akibatnya kebiasaan buang air
yang tidak teratur di masa kanak-kanak atau karena perubahan degenaratif otot kandung kemih
dan ujung saraf yang disebabkan oleh gangguan penuaan, peradangan, atau gangguan ansietas.
Semua kondisi di atas dapat mengganggu koordinasi refleks efisien antara sfingter dan kandung
kemih, dan dengan waktu, menimbulkan keluhan disfungsi.
Sfingter
Pada kedua wanita dan pria,sfingter terdiri dari (1) sfinger otot polos involunter internus di leher
vesica urinaria (2) sfingter otot lurik volunteer eksterna dari prostate hingga ke urethra pars
membranosa (laki-laki) dan midurethra (wanita)
Sfingter leher kandung kemih terdiri dari kondensasi otot polos detrusor.Pada fase pengisian
,leher vesica urinaria berada dalam keadaan tertutup untuk menimbulkan kontinensia.Sfingter
terbuka saat kontraksi spontan dan kontraksi yang disebabkan stimulasi saraf pelvis.
Sfingter eksternus terdiri dari otot lurik slow twitch ,dan sifat volunternya mempertahankan
tonus dan merupakan mekanisme kontinensia primer.Otot intrinsik slow-twitch pula
mempertahankan tonus istirahat (relaks) dan dapat ditingkatkan secara volunteer dengan kotraksi
otot lurik dasar panggul ,yang terdiri dari kedua slow twitch dan fast twitch
Urethrovesical Junction
Fungsi urethrovesical junction adalah untuk mencegah alir balik urin dari kandung kemih ke
traktus urinarius bagian atas.Otot longitudinal ureter membentuk trigone yang bila merenggang
mengoklusi muara urethra.Bila terjadi kontraksi otot detrusor yang normal,urethra yang tertarik
akan mencegah refluks.Kombinasi kontraksi otot destrusor dan perenggangan trigonal dan urin
residual dapat mengobstruksi alir balik urin dari ureter ke kandung kemih.
Refleks Miksi
Jalur reflek yang utuh melalui korda spinalis dan pons diperlukan untuk miksi normal.Saraf
afferent dari kandung kemih ,adalah sangat esensial buat aktivasi pusat sacral yang seterusnya
menyebabkan terjadinya kontraksi ,pembukaan muara kandung kemih,dan relaksasi
sfingter.Stimulasi elektrik dan kimia dari pontine medial menyebabkan kontraksi otot destrusor
dan relaksasi sfingter external.
Fungsi penyimpanan
Sfingter external mempunyai fungsi utama dalam penampungan urin. Saraf afferent dari panggul
dan nervus pudendal , mengaktivasi kan pleksus sacral dan lateral pontine .Dengan itu,akan
terjadi kontraksi sfingter dan supresi impuls parasimpatis pada destrusor.Sebagai tambahan,saraf
simpatis teraktivasi dan meningkatkan resistansi uretra dan meningkatkan penampungan
kandung kemih.
Gambar 3.Jalur Afferen dan Efferen dan System Saraf Pusat dalam miksi.
Gambar 4.Jalur dan Sistem Saraf Pusat dalam fungsi penampungan urin.
10
11
Krane
Detrusor hyperreflexia
Coordinated sphincters
Striated muscle dyssynergia
Smooth muscle dyssynergia
Detrusor areflexia
Coordinated sphincters
Nonrelaxing striated sphincter
Denervated striated sphincter
Nonrelaxing smooth sphincter
Wain, Benson, and Raezer
Failure to empty
Failure to store
12
Cedera pada tulang belakang disebabkan oleh beberapa kondisi seperti trauma,herniated
intervertable disc (HNP) ,lesi vascular,multiple sclerosis,tumor,syringomyelia atau myelitis, dan
ada yang bersifat iatrogenic.
Spastisitas kandung kemih dan disenergia dapat memyebabkan terjadinya hipertofi
destrusor,tekanan miksi yang tinggi,refluks ureteral, dan obstruksi ureter.Seterusnya bila cukup
lama,dapat menurunkan fungsi ginjal.
Secara umum,neuropathic bladder yang spastik menimbulkan gejala
(1) penurunan kapasitas, (2) kontraksi detrusor involunter,
(3) tekanan berkemih intravesica tinggi, (4) ditandai
hipertrofi dinding kandung kemih, (5) spastisitas dari otot lurik panggul, dan (6) dysreflexia
otonom di lesi saraf servikal .
13
14
15
16
Tanda
Gangguan disfungsi miksi tidak selalu sejajar dengan deficit neurologis.Disabilitas fisik yang
sedikit dapat mempengaruhi fungsi kandung kemih dan sebaliknya.Namun adalah selalu penting
untuk memeriksa fungsi ekstremitas bawah dan refleks perineal untuk melihat hiperrefleksia.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan rontgen,gambaran minimal pada kedua ekstremitas atas dan bawah.Gambaran
yang bermakna adalah volume kandung kemih yang berkurang dan penebalan dinding kandung
kemih.
Pada pemeriksaan sistografi dan urethroscopi ,tidak terdapat perubahan signifikan.Kelainan yang
mungkin ditemukan adalah iritabilitas destrusor dan sfingter ringan dan kapasitas kandung kemih
yang berkurang.
17
penis(S2) dan perianal region (S2-3) untuk membedakan cedera parsial atau cedera campuran.
Tonus anal (S2) harus dibandingkan dengan tonus levator ani (S3-4) ,sensasi pada bagian luar
atas kaki (S2),tapak kaki (S2-3) dan jempol kaki (S3) untuk membuktikan cedera sacral
campuran.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien atoni atau flaccid bladder selalunya dipasang kateter,dan akibat pemasangan kateter
dapat menimbulkan infeksi .Ini akan menunjukkan leukositosis pada pemeriksaan darah
lengkap.Jarang terjadi penurunan fungsi ginjal,karena tekanan intravesika rendah.Namun gagal
ginjal kronik sekunder kepada pyelonephritis,hydronephrosis atau pembentukan calculus dapat
terjadi.
Foto polos abdomen bisa menunjukkan fraktur lumbal atau ekstensif spina
bifida(penyebab).Pada pemeriksaan sistogram dapat dilihat kelainan morfologik pada
destrusor,tampak besar dan berotot polos dan dapat dilihat refluk vesikoureteral.
18
Diagnosis Banding
Diagnosis Neuropathic bladder harus ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
lengkap.Gangguan neurologis dapat dibuktikan dengan reflek sacral abnormal dan pengurangan
sensasi di perineal.Diagnosis banding yang dapat diambil adalah sistisis,urethritis kronik,iritasi
vesika sekunder pada gangguan psikis,sistisis interstitial,cystocele,dan obstruksi orificium
interna.
19
Untuk mengawal infeksi, irigasi kandung kemih dengan cairan antibiotic, penggunaan
antibiotic sistemik, atau pengguanaan antibiotic local pada miatus uretra tidak begitu
signifikan. Namun intake cairan sebanyak 2-3 liter harus dipertahankan untuk
mengurangkan stasis urin dan mengurangkan konsentrasi kalsium di dalam urin.
Mobilasasi penting untuk drainase ginjal dan uretra.
20
obat obatan ini cukup banyak sehingga pasien sering kali tidak dapat mentoleransir
pengunaanya.
Di beberapa rumah sakit,pengunaan injeksi botulinum A toxin sebanyak 85-300 unit
pada 30-40 tempat di otot detrusor telah dikaji.Respon awal cukup meyakinkan,dengan
meningkatnya kapasitas kandung kemih yang signifikan.
Neuroprostetik juga merupakan alternative yang makin banyak digunakan.Pasien
dievaluasi untuk pengunaan bladder pacemaker dengan monitoring urodinamik kandung
kemih dan respon sfingter terhadap stimulasi saraf sacral.Blok selektif kemudian di
lakukan pada saraf pudendal kiri dan kanan.Apabila miksi positif,pasien dianggap sesuai
buat protetik kandung kemih.
Flaccid Neuropathic Bladder
Bila lesi neurologic merusak pusat miksi di otak,miksi volunteer tidak dapat dicapai
tanpa diberi tekanan eksternal di suprapubik yang juga dikenal sebagai crede maneuver.
Evakuasi kandung kemih dapat docapai dengan penegangan menggunakan otot
abdominal dan diafragmatik untuk meningkatkan tekanan intra abdominal.
Pada cedera parsial neuron motoric bawah, miksi harus dilatih tiap 2 jam untuk mencegah
terjadinya pengompolan (bladder training and care), ini dapat melindungi kandung kemih
dari distensi berlebihan, disebakan oleh urin residual.
Pada pasiesn dengan kapasitas kandung kemih yang cukup dapat dipasang kateter
intermittent dengan drainase dilakukan tiap 3-6 jam. Teknik ini mengurangi urin residual,
mencegah infeksi, mencegah inkontinensia dan melindungi traktus urinarius atas dari
kerusakan.
Pada flaccid bladder yang penyebabnya adalah obstruksi orificium internal dan ritensi
urin residual akibat hipertrofi leher kandung kemih atau pembesaran prostat dapat
dilakukan riseksi trans uretral.
Inkontinensia urin komplit yang disebabkan oleh ketidakmampuan sfingter dapat
ditatalaksana dengan pemasangan implant artificial sfingter. Rekonstruksi leher kandung
kemih dapat dipertimbangkan sebagai usaha meningkatkan resistensi orifisium internal.
Inkontinesia pada pasien dengan flaccid bladder dapat diterapi dengan obat golongan
parasimfatomimetik dan neuro stimulasi
21
Prognosis
Prognosis buruk pada pasien neuroplatik bladder dengan gagal ginjal progresif.
Kemajuan di dalam tata laksana neuroplatik bladder dengan observasi pasien berkala
telah meningkatkan hasil daya hidup jangka panjang.
22