Komplikasi Akut DM
Komplikasi Akut DM:
1.Hipoglikemia
2.Krisis Hiperglikemik
- KAD (Keto Asidosis Diabetik)
- HHS (Hyperosmolar
hyperglycemic state)
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009
1. Hipoglikemia
Tujuan Pembelajaran
Mengetahui penyebab2 hipoglikemia
Mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia
Mengetahui risiko2 yg terkait dengan hipoglikemia
Dapat membuat strategi pencegahan hipoglikemia
Hipoglikemia
Membatasi kita dalam mengelola hiperglikemia
baik pada pd rawat jalan / rawat inap.
kontributor utama dalam hal biaya untuk
diabetes baik langsung maupun tidak langsung
Dapat memperberat morbiditas bahkan
mortalitas.
Definisi Hipoglikemia
Definisi
Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan
atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom
Definisi Hipoglikemia
Whipples triad:
Terdapat gejala2 hipoglikemia
Kadar Glukosa darah yang rendah
Gejala berkurang dengan pengobatan.
Namun Demikian
Sebagian pasien dg diabetes kadang menunjukkan gejala
glukosa darah yg rendah namun ketika diperiksa kadar gula
darahnya normal.
Tidak semua pasien diabetes mengalami gejala hipoglikemia
meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah
Neuroglycopenic
Gejala
Tanda
Gejala
Tanda
Rasa Lapar
Pucat
Lemah, Lesu
Cortical -blindness
Berkeringat
Takikardia
Dizziness
Hipotermia
Gelisah
Widened
pulse-pressure
Pusing
Kejang
Paresthesia
Confusion
Koma
Palpitasi
Perubahan sikap
Tremulousness
Gangguan kognitif
Pandangan kabur,
diplopia
Klasifikasi Hipoglikemia
Klasifikasi
Hipoglikemi
Gejala
Glukosa Darah
Plasma
Keterangan
1. Simptomatik
< 70 mg/dL
2. Asimptomatik
< 70 mg/dL
3. Berat
< 70 mg/dL
4. Relatif
> 70 mg/dL
Membaik dengan
konsumsi karbohidrat
glyburide
chlorpropramide X metformin
any episode
major episodes
50
conventional
40
30
4
20
2
10
0
0
0
10
Reference?
10
Hipoglikemia berulang
EPI = epinephrine
NE = norepinephrine
ESRD = End Stage Renal Disease
Coma
20
10 Permanent damage
0 Death
Rekomendasi Pengobatan
Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula
(karbohidrat simple)
Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,
namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi
glukosa akan menaikkan gula darah.
Makanan yang mengandung lemak dapat
memperlambat respon kenaikkan gula darah
Rekomendasi Pengobatan
Glukosa 1520 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan
dalam air
Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15
menit setelah pengobatan hipoglikemia masih ada,
pengobatan dilanjutkan.
Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula
sudah normal, pasien diminta utk makan makanan
berat atau snack untuk mencegah berulangnya
hipoglikemia.
Penanganan
Unexplained
Cth, porsi makan yg berkurang,
aktifitas yg berlebihan, atau kelebihan
insulin
Explained
Cth. Asupan makanan yg sesaat
bekurang atau aktifitas yg berlebihan
tp tdk berulang
Anticipatory
Porsi makanan yg sengaja dikurangi
dan aktifitas yg direncanakan
Pencegahan Hipoglikemia
Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya
Obati penyakit dasar
Waspada terhadap hipoglikemia pada pengguna
insulin dan insulin secretagogue
Pasien dengan 1 episode hipoglikemia berat
akan lebih bermanfaat jika target glikemiknya di
longgarkan
Pencegahan Hipoglikemia
Edukasi :
Gejala
Pengobatan
Waktu puncak kerja insulin dan obat oral
lainnya
Monitoring gula darah di rumah
Pencegahan Hipoglikemia
Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan
dan latihan fisik:
Pasien Insulin: Turunkan insulin prandial 1-2 unit
sebalum makan yang diikuti latihan
Pasien dengan insulin pump: turunkan basal rate
25-50% selama latihan
Pasien dg sulfonilurea : turunkan dosis, latihan, di
pagi hari dan minum obatnya setelah latihan atau
makan kudapan (snack) sebelum latihan
Simpulan
Hipoglikemia ringan sering dijumpai pada pasien
diabetes
Hipoglikemia berat dapat dicegah
Sesuaikan dosis dengan kadar gula darah, asupan
makanan dan latihan
Edukasi pasien mengenai gejala
Edukasi pasien untuk selalu membawa makanan bergula
Contoh Kasus
Tn M 64 tahun, dikatakan DMT2 saat medikal Cek Up seminggu
sebelumnya. Setelah bertanya kepada temannya yang juga
menderita diabetes, Ia mulai minum glibenclamid 3x 5 mg.
Setelah seharian bekerja, ia tidak makan malam. Keesokan
harinya dipagi hari, keluarganya menemukan Tn.M dalam
keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat banyak.
Keluarganya segera mengecek kadar gula darah dan ternyata
48 mg/dL. Keluarganya segera membawanya ke RS terdekat.
Pengelolaan
Hiperglikemia
pada DMT2
Tujuan pembelajaran
Mendapatkan pengetahuan best practices
dalam mengelola hiperglikemia pada
DMT2
<7.0% (individual)
GD Preprandial
GD Postprandial
<180 mg/dL
Tekanan Darah
Lipid
HDL:
TG:
A1C
ADA. Diabetes Care 2012;35:S11-63.
<7.0% (individual)
18.5 <23
18.5 <23
GDP (mg/dL)
<100
<100
GD Post Prandial
(mg/dL)
<140
<140
A1C (%)
<7.0
<7.0
Tekanan Darah
<130/80
<130/80
<200
<200
Trigliserida (mg/dL)
<150
<150
>40/>50
>40/>50
<100
<70
Gula Darah
Lipid
Terapi Anti-hiperglikemia
Target
A1C <7.0% (mean PG ~150 160 mg/dL
[8.3 8.9 mmol/L)
Pre-prandial <130 mg/dL (7.2 mmol/L)
Post-prandial <180 mg/dL (10.0 mmol/L)
Terapi Anti-hiperglikemik
Terapi harus bersifat individual
Target yg ketat (6.0 6.5%)
pada pasien lebih muda dan lebih sehat
Target yg agak longgar (7.5 8.0%+) usia
tua, ada komorbid, rawan hipoglikemia, dll.
Hindari hipoglikemia
Terapi Anti-hiperglikemik
Pertimbangan lain
Usia
Berat badan
Jenis kelamin / ras / perbedaan genetik
Pertimbangan lain
Usia: Usia tua
Usia harapan hidup
berkurang
Kendala PKV
Cenderung mudah
hipoglikemia (GFR )
GFR = Glomerular filtration rate
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Berat Badan
Umumnya DMT2 gemuk / obesitas
Modifikasi Gaya Hidup yg Intensif
Metformin
GLP-1 receptor agonis
Pertimbangkan LADA pada pasien kurus
LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Jenis kelamin/ Ras / Perbedaan genetik
Tidak banyak diketahui
MODY & bentuk diabetes monogenik lainnya
Orang Latin / Hispanik lebih resistensi insulin
Asia Timur: Lebih disfungsi sel Beta
Jenis kelamin lebih cenderung kepada potensi efek samping
(contoh : keropos tulang pada wanita pada penggunaan TZD)
MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young
TZDs = Thiazolidinediones
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Komorbid
Penyakit Kardiovaskular
Gagal jantung
Penyakit Ginjal
Gangguan Hati
Hipoglikemia
Infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Komorbid
Penyakit Kardiovaskular
Heart failure
Renal disease
Metformin: keuntungan pd
PKV (UKPDS)
Hindari hipoglikemia
SU & prekondisi iskemik
Pioglitazone & kejadian CVD
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Gagal Jantung
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Penyakit Ginjal
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infections
Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Gangguan Hati
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hipoglikemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012
Pertimbangan lain
komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infeksi (cth . tuberculosis)
Kramer M, Banerji MA. Infections. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.
Simpulan
Diet, latihan, dan edukasi adalah dasar
dari program pengelolaan DMT2
Mulai pengobatan jika hiperglikemia sudah
terdiagnosis
Tentukan target glikemik secara individual
sesuai dengan usia, berat badan, adanya
dan komorbid
Simpulan
Sebagian pasien memerlukan terapi insulin
tunggal / dengan kombinasi dg obat
lainnya untuk menjaga glukosa darah.
Keputusan pengobatan berdasarkan
pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai lainnya.
Menurunkan risiko PKV adalah tujuan
utama pengobatan.
2. Ketoasidosis Diabetik
(KAD)
49
Patogenesis KAD
Insulin Deficiency
Increased Lipolysis
Increased Ketogenesis
Ketoacidosis
DKA
51
Ketogenesis
Gluconeogenesis
Glycogenolysis
Glycolysis
Glycogen
Synthesis
Insulin
Glucagon
Cortisol
Growth
Hormone
Catecholamines
From Kreisberg R. Diabetic ketoacidosis. In: Rifkin H, Porte D, eds. Diabetes mellitus: theory and practice, 4th ed. New York: Elsevier
Science, 1990:591603.
52
55
May need to adjust type and rate of fluid administration in the elderly
and in patients with congestive heart failure or renal failure.
Hours
Volume
0.5-1 1 L
2 1L
3 500 mL-1 L
4 500 mL-1 L
5 500 mL-1 L
56
3. Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)
57
Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)
Karakteristik:
Hiperglikemia berat
Hiperosmolalitas
Dehidrasi
Tidak adanya ketoasidosis.
Kasus 1
Ny. WS seorang janda berusia 70 tahun didiagnosis DMT2
sekitar 6 bulan yg lalu pada saat terjadi fraktur colles pada
lengan kirinya
Sebelumnya 5 tahun yg lalu Ia pernah serangan jantung dan
dirawat di ICCU. Saat ini Ia mengkonsumsi aspirin sekali sehari
dan isosorbid dinitrat 3x5 mg.
Ia tinggal dengan anak lelakinya yg belum menikah dan sangat
sibuk. Ia belajar pemeriksaan gula darah mandiri dari edukator
diabetes dan menjalani diet sesuai anjuran ahli gizi dan
program latihan fisik ringan selama 6 bulan.
Biaya kesehatan tidak ditanggung asuransi
Kasus 1 (lanjutan)
Ny. WS kembali
Pada pemeriksaan fisik, Kesadaran Compos mentis, tidak ada
keluhan, fraktur sudah sembuh.
Tekanan Darah 140/90, nadi 88/menit
Laboratorium : GDP 140 mg/dl, GD2jamPP 255 mg/dl, A1C 8%,
LDL Kolesterol 160 mg/dl, TG 210 mg/dl, HDL 40 mg/dl
Lab Fungsi Hati dan Ginjal normal
ECG menunjukkan riwayat infark miokard
Kasus 1 Pertanyaan
Sebutkan Masalah yg ada pd pasien ini?
Bagaimana stratifikasi risiko
kardiovaskular pada pasien ini?
Bagaimana anda mengelola pasien ini?