Anda di halaman 1dari 64

Deteksi Dini dan

Penanganan Komplikasi Akut

Komplikasi Akut DM
Komplikasi Akut DM:
1.Hipoglikemia
2.Krisis Hiperglikemik
- KAD (Keto Asidosis Diabetik)
- HHS (Hyperosmolar
hyperglycemic state)
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

1. Hipoglikemia

Tujuan Pembelajaran
Mengetahui penyebab2 hipoglikemia
Mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia
Mengetahui risiko2 yg terkait dengan hipoglikemia
Dapat membuat strategi pencegahan hipoglikemia

Hipoglikemia
Membatasi kita dalam mengelola hiperglikemia
baik pada pd rawat jalan / rawat inap.
kontributor utama dalam hal biaya untuk
diabetes baik langsung maupun tidak langsung
Dapat memperberat morbiditas bahkan
mortalitas.

Definisi Hipoglikemia
Definisi
Penurunan konsentrasi glukosa serum dengan
atau tanpa adanya gejala-gejala sistem otonom

Definisi Hipoglikemia
Whipples triad:
Terdapat gejala2 hipoglikemia
Kadar Glukosa darah yang rendah
Gejala berkurang dengan pengobatan.

Namun Demikian
Sebagian pasien dg diabetes kadang menunjukkan gejala
glukosa darah yg rendah namun ketika diperiksa kadar gula
darahnya normal.
Tidak semua pasien diabetes mengalami gejala hipoglikemia
meskipun pada pemeriksaan kadar glukosa darahnya rendah

Tanda & gejala Hipoglikemia pada


orang dewasa
Autonomic

Neuroglycopenic

Gejala

Tanda

Gejala

Tanda

Rasa Lapar

Pucat

Lemah, Lesu

Cortical -blindness

Berkeringat

Takikardia

Dizziness

Hipotermia

Gelisah

Widened
pulse-pressure

Pusing

Kejang

Paresthesia

Confusion

Koma

Palpitasi

Perubahan sikap

Tremulousness

Gangguan kognitif
Pandangan kabur,
diplopia

Klasifikasi Hipoglikemia

Klasifikasi
Hipoglikemi

Gejala

Glukosa Darah
Plasma

Keterangan

1. Simptomatik

< 70 mg/dL

2. Asimptomatik

< 70 mg/dL

3. Berat

< 70 mg/dL

Butuh bantuan org lain


utk konsumsi karbohidrat,
glukagon , atau kegiatan
resusitasi lainnya

4. Relatif

> 70 mg/dL

Membaik dengan
konsumsi karbohidrat

Hipoglikemia pada UKPDS


Insulin

glyburide

chlorpropramide X metformin

any episode

major episodes

50

Proportion of patients (%)

conventional

40

30
4
20
2

10
0

0
0

10

Years from randomisation

Reference?

10

Systematic Review: Perbandingan Efektifitas


dan Keamanan Obat oral DMT2

Kumpulan hasil penelitian randomized hipoglikemia , berdasarkan perbandingan obat


SU =sulfonilurea, glyb =glyburide, tzd= thiazolidinediones, repag= repaglinide

Bolen S, et al. Ann Intern Med. 2007;147:386-399

Penyebab Hipoglikemia berat


Kendali glikemik terlalu ketat

Tidak menyadari hipoglikemia

Hipoglikemia berulang

End Stage Renal Disease


(ESRD)

Hilangnya respon glukagon


terhadap hipoglikemia dalam 5
tahun Diagnosis DMT1

Penyakit / gangguan fungsi hati


Malnutrisi

Attenuation of EPI, NE, growth


hormone, cortisol responses
Neuropati otonom

EPI = epinephrine
NE = norepinephrine
ESRD = End Stage Renal Disease

Konsumsi alkohol tanpa


makanan yang tepat

Homeostatis Glukosa Darah


Penelitian pada subyek tanpa diabetes yang dibuat hipoglikemia
menunjukkan
Gula Darah turun sampai dengan 80 mg/dl, sekresi insulin
endogen menurun
Gula Darah turun sampai dengan 65-70 mg/dl, sekresi epinefrin
dan glukagon meningkat
Gula Darah turun sampai dengan 60-65 mg/dl, sekresi growth
hormone meningkat
Gula Darah turun sampai dengan < 60 mg/dl, sekresi kortisol

Hirarki / Urutan Respon tubuh dalam


menurunkan konsentrasi Glukosa Darah
90
80 Counter-regulation
70 Autonomic symptoms
60
Neuroglycopenic symptoms
50
40
30

Coma

20
10 Permanent damage
0 Death

Gerich JE et al. Endocr Rev 1991;12:356-71.

Rekomendasi Pengobatan
Memerlukan konsumsi makanan tinggi gula
(karbohidrat simple)
Meskipun gula murni merupakan pilihan utama,
namun bentuk karbohidrat apa saja yang berisi
glukosa akan menaikkan gula darah.
Makanan yang mengandung lemak dapat
memperlambat respon kenaikkan gula darah

Rekomendasi Pengobatan
Glukosa 1520 g (2-3 sendok makan) yang dilarutkan
dalam air
Jika pada monitoring gula darah mandiri setelah 15
menit setelah pengobatan hipoglikemia masih ada,
pengobatan dilanjutkan.
Jika pada monitoring Gula darah mandiri kadar gula
sudah normal, pasien diminta utk makan makanan
berat atau snack untuk mencegah berulangnya
hipoglikemia.

Pola Penanganan : Hipoglikemia


akibat insulin
Pola Hipoglikemia

Penanganan

Unexplained
Cth, porsi makan yg berkurang,
aktifitas yg berlebihan, atau kelebihan
insulin

Turunkan dosis insulin 10-20% pada


pemberian berikutnya

Pattern at given time of day

Turunkan dosis insulin sampai yg


terrendah

Explained
Cth. Asupan makanan yg sesaat
bekurang atau aktifitas yg berlebihan
tp tdk berulang

Jangan lakukan penyesuaian insulin


pada satu saat. Jk hipoglikemia
berulang kurangi dosis insulin
serendah mungkin

Anticipatory
Porsi makanan yg sengaja dikurangi
dan aktifitas yg direncanakan

Turunkan dosis insulin

Turunkan dosis insulin sampai yg


terrendah
Magee M et al. Managing Diabetes Type 1.

Pengobatan Hipoglikemia Berat


Jika ada neuroglycopenia, terapi parenteral diperlukan
Dekstrose 40% sebanyak 25 cc diikuti dengan infus D5% atau
D10%
Lakukan monitoring gula darah setiap 1-2 jam kalau terjadi
hipoglikemia berulang pemberian Dekstrose 40% dapat diulang
Lakukan evaluasi terhadap pemicu hipoglikemia

Pencegahan Hipoglikemia
Stop obat-obatan kemudian kurangi dosisnya
Obati penyakit dasar
Waspada terhadap hipoglikemia pada pengguna
insulin dan insulin secretagogue
Pasien dengan 1 episode hipoglikemia berat
akan lebih bermanfaat jika target glikemiknya di
longgarkan

Pencegahan Hipoglikemia
Edukasi :
Gejala
Pengobatan
Waktu puncak kerja insulin dan obat oral
lainnya
Monitoring gula darah di rumah

Pencegahan Hipoglikemia
Sesuaikan regimen obat dengan asupan makanan
dan latihan fisik:
Pasien Insulin: Turunkan insulin prandial 1-2 unit
sebalum makan yang diikuti latihan
Pasien dengan insulin pump: turunkan basal rate
25-50% selama latihan
Pasien dg sulfonilurea : turunkan dosis, latihan, di
pagi hari dan minum obatnya setelah latihan atau
makan kudapan (snack) sebelum latihan

Simpulan
Hipoglikemia ringan sering dijumpai pada pasien
diabetes
Hipoglikemia berat dapat dicegah
Sesuaikan dosis dengan kadar gula darah, asupan
makanan dan latihan
Edukasi pasien mengenai gejala
Edukasi pasien untuk selalu membawa makanan bergula

Contoh Kasus
Tn M 64 tahun, dikatakan DMT2 saat medikal Cek Up seminggu
sebelumnya. Setelah bertanya kepada temannya yang juga
menderita diabetes, Ia mulai minum glibenclamid 3x 5 mg.
Setelah seharian bekerja, ia tidak makan malam. Keesokan
harinya dipagi hari, keluarganya menemukan Tn.M dalam
keadaan tidak sadar dan berkeringat sangat banyak.
Keluarganya segera mengecek kadar gula darah dan ternyata
48 mg/dL. Keluarganya segera membawanya ke RS terdekat.

Contoh kasus, Pertanyaan


Bagaimana status pasien ini?
Apa kemungkinan penyebab hipoglikemia pada
pasien ini?
Bagaimana penatalaksanaan hipoglikemia di RS?
Apa yang akan anda anjurkan / ajarkan kepada
pasien dan keluarganya?

Pengelolaan
Hiperglikemia
pada DMT2

Tujuan pembelajaran
Mendapatkan pengetahuan best practices
dalam mengelola hiperglikemia pada
DMT2

ADA/EASD Position Statement


The American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes position statement on
the management of hyperglycemia in T2DM focuses on:
A patient-centered approach
Antihyperglycemic therapy
Implementation strategies
Other considerations
Future directions/research needs
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

PERKENI Position Statement


PERKENI fokus terhadap pencegahan diabetes dan strateginya:
Deteksi Dini Dg pertimbangan TTGO metode yg paling sensitif
Perubahan Gaya Hidup, termasuk terapi nutrisi medis, aktifitas fisik dan
penurunan berat badan
Farmakoterapi jika diperlukan
Pemantauan Glukosa Darah berkala dan monitoring faktor risiko
(Hipertensi, dislipidemia, kesehatan fisik, dan kendali berat badan)

TTGO = Tes Toleransi Glukosa Oral

Guideline dari ADA untuk Glukosa Darah,


Tekanan Darah, dan Lipid
A1C

<7.0% (individual)

GD Preprandial

70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)

GD Postprandial

<180 mg/dL

Tekanan Darah

< 130/80 mmHg


LDL:

Lipid

<100 mg/dL (2.59 mmol/l)


<70 mg/dL (1.81 mmol/l) (with
overt CVD)

HDL:

>40 mg/dL (1.04 mmol/l)


>50 mg/dL (1.30 mmol/l)

TG:

A1C
ADA. Diabetes Care 2012;35:S11-63.

<150 mg/dL (1.69 mmol/l)

<7.0% (individual)

Guideline PERKENI untuk Gula Darah,


Tekanan Darah, dan Lipid
Risiko PKV (-)
IMT (kg/m2)

Risiko PKV (+)

18.5 <23

18.5 <23

GDP (mg/dL)

<100

<100

GD Post Prandial
(mg/dL)

<140

<140

A1C (%)

<7.0

<7.0

Tekanan Darah

<130/80

<130/80

Total Kolesterol (mg/dL)

<200

<200

Trigliserida (mg/dL)

<150

<150

HDL Kolesterol (mg/dL)

>40/>50

>40/>50

LDL Kolesterol (mg/dL)

<100

<70

Gula Darah

Lipid

PERKENI Guidelines 2011

Prinsip Pengendalian Glukosa Darah


Mulai Pengobatan begitu hiperglikemia
terdiagnosis
Tentukan target; Glukosa Darah yg
diinginkan harus mendekati normoglikemia
Monitor pengendalian hiperglikemia
Mulai modifikasi gaya Hidup
Gunakan metode stepwise / kombinasi
Edukasi adalah essential
Dungan KM. Rationale for Management of Hyperglycemia

Terapi Anti-hiperglikemia
Target
A1C <7.0% (mean PG ~150 160 mg/dL
[8.3 8.9 mmol/L)
Pre-prandial <130 mg/dL (7.2 mmol/L)
Post-prandial <180 mg/dL (10.0 mmol/L)

Terapi Anti-hiperglikemik
Terapi harus bersifat individual
Target yg ketat (6.0 6.5%)
pada pasien lebih muda dan lebih sehat
Target yg agak longgar (7.5 8.0%+) usia
tua, ada komorbid, rawan hipoglikemia, dll.
Hindari hipoglikemia

Terapi Anti-hiperglikemik

Pilihan Terapi: Modifikasi Gaya


hidup
Optimalisasi berat badan
Makanan yg sehat
Meningkatkan aktifitas fisik
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Usia
Berat badan
Jenis kelamin / ras / perbedaan genetik

Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Usia: Usia tua
Usia harapan hidup
berkurang

Target yg lebih ringan

Kendala PKV

A1C <7.5 8.0% jika


target ideal tdk dpt
dicapai dg mudah

Risiko efek samping akibat


polifarmasi

Lebih fokus pada


keamanan obat

Cenderung mudah
hipoglikemia (GFR )
GFR = Glomerular filtration rate
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Berat Badan
Umumnya DMT2 gemuk / obesitas
Modifikasi Gaya Hidup yg Intensif
Metformin
GLP-1 receptor agonis
Pertimbangkan LADA pada pasien kurus
LADA = Latent Autoimmune Diabetes of Adults
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Jenis kelamin/ Ras / Perbedaan genetik
Tidak banyak diketahui
MODY & bentuk diabetes monogenik lainnya
Orang Latin / Hispanik lebih resistensi insulin
Asia Timur: Lebih disfungsi sel Beta
Jenis kelamin lebih cenderung kepada potensi efek samping
(contoh : keropos tulang pada wanita pada penggunaan TZD)
MODY = Maturity Onset Diabetes of the Young
TZDs = Thiazolidinediones
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Komorbid
Penyakit Kardiovaskular
Gagal jantung
Penyakit Ginjal
Gangguan Hati
Hipoglikemia
Infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Komorbid
Penyakit Kardiovaskular
Heart failure
Renal disease

Metformin: keuntungan pd
PKV (UKPDS)
Hindari hipoglikemia
SU & prekondisi iskemik
Pioglitazone & kejadian CVD

Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Efek dari incretin-based


therapies

Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Gagal Jantung
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Metformin: Masih dapat


digunakan kecuali jika kondisi
gagal jantung berat dan tidak
stabil
Hindari TZD
Effects dari incretin-based
therapies

Pertimbangan lain
komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Penyakit Ginjal
Liver dysfunction
Hypoglycemia

Risiko hipoglikemia meningkat


Metformin & asidosis laktat
US: stop jika Cr 1.5 (1.4
wanita)
UK: dosis jika GFR < 45 and
stop jika GFR < 30
Hati2 dg SU (terutama
glibenclamid)
DPP-4-i umumnya dose
adjustment
Hindari exenatide jika GFR < 30

Infections

GFR = Glomerular filtration rate


Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Gangguan Hati
Hypoglycemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Obat umumnya tdk diuji pada


penyakit hati
Pioglitazone mungkin
membantu pd steatosis
Insulin pilihan terbaik

Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hipoglikemia
Infections
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Hati2 memilih obat pd orang yg


rawan terjadi hipoglikemia

Pertimbangan lain
Komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infeksi
Diabetes Care, Diabetologia June 2012

Mortalitas meningkat dengan


adanya komorbid infeksi

Pertimbangan lain
komorbid
Cardiovascular disease
Heart failure
Renal disease
Liver dysfunction
Hypoglycemia
Infeksi (cth . tuberculosis)

Diperlukan target yg lebih


ketat
Penggunaan insulin
sementara mungkin
diperlukan pd episode
hiperglikemia

Kramer M, Banerji MA. Infections. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders.

Simpulan
Diet, latihan, dan edukasi adalah dasar
dari program pengelolaan DMT2
Mulai pengobatan jika hiperglikemia sudah
terdiagnosis
Tentukan target glikemik secara individual
sesuai dengan usia, berat badan, adanya
dan komorbid

Simpulan
Sebagian pasien memerlukan terapi insulin
tunggal / dengan kombinasi dg obat
lainnya untuk menjaga glukosa darah.
Keputusan pengobatan berdasarkan
pilihan, kebutuhan, dan nilai-nilai lainnya.
Menurunkan risiko PKV adalah tujuan
utama pengobatan.

2. Ketoasidosis Diabetik
(KAD)

49

Ketoasidosis Diabetik (KAD)

Tiga karakteristik KAD:


Hiperglikemia yang tidak terkontrol
Asidosis metabolik
Peningkatan badan keton

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Patogenesis KAD
Insulin Deficiency

Increased Lipolysis

Increased Ketogenesis

Ketoacidosis

DKA
51

Ketogenesis dan Metabolisme Glukosa

Ketogenesis

Gluconeogenesis

Glycogenolysis

Glycolysis

Glycogen
Synthesis

Insulin

Glucagon

Cortisol

Growth
Hormone

Catecholamines

From Kreisberg R. Diabetic ketoacidosis. In: Rifkin H, Porte D, eds. Diabetes mellitus: theory and practice, 4th ed. New York: Elsevier
Science, 1990:591603.

52

KAD: Gambaran klinis

Perubahan metabolik khas pada KAD, biasanya terjadi dalam


waktu singkat (umumnya 24 jam)
Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun, muntah
dehidrasi, lemah badan, dan perubahan status mental.
Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, pernapasan Kussmaul,
takikardia, dan hipotensi.
Status mental bervariasi dari kesadaran penuh sampai letargi
atau koma
Walaupun infeksi merupakan faktor pencetus yg umum terjadi,
namun pasien dapat hipertermia, normotermia atau bahkan
hipotermia terutama akibat vasodilatasi perifer. Hipotermia berat
menandakan prognosis yang buruk.
Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering terjadi
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

KAD: Hasil laboratorium


- Kriteria diagnosis KAD dan HHS terlihat pd Tabel
1.
- Evaluasi laboratorium: glukosa plasma, blood urea
nitrogen, kreatinin, elektrolit (dengan menghitung
anion gap), osmolalitas, keton serum dan urin,
serta urinalisis, arterial blood gases, hitung jenis
darah lengkap. Diperlukan pula elektrokardiogram,
X-ray thorax, dan urin, sputum, atau kultur darah.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Manajemen holistik KAD

55

Penanganan Pertama KAD

Administer NS as indicated to maintain hemodynamic status, then


follow general guidelines:
NS for first 4 hours
Consider half NS thereafter
Change to D5 half NS when blood glucose 250 mg/dL

May need to adjust type and rate of fluid administration in the elderly
and in patients with congestive heart failure or renal failure.
Hours

Volume
0.5-1 1 L
2 1L
3 500 mL-1 L
4 500 mL-1 L
5 500 mL-1 L

First 5 hours (total) 3.5-5 L


6-12 200-500 mL/hour
NS, normal saline; D5, 5% dextrose in water

56

3. Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)

57

Hyperosmolar Hyperglycemic
Syndrome (HHS)
Karakteristik:
Hiperglikemia berat
Hiperosmolalitas
Dehidrasi
Tidak adanya ketoasidosis.

Keadaan metabolik ini merupakan hasil dari


kombinasi defisiensi insulin absolut atau relatif dan
peningkatan counterregulatory hormones (glukagon,
katekolamin, kortisol, dan growth hormone).
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

HHS: Gambaran Klinis


Patofisiologi terjadinya mirip ~ KAD
Defisiensi insulin tidak seberat KAD
Terjadi dalam beberapa hari sampai beberapa
minggu
Riwayat poliuria, polidipsia, berat badan menurun,
muntah, dehidrasi, lemah badan, perubahan status
mental.
Pemeriksaan fisik: turgor kulit buruk, takikardia, dan
hipotensi.

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

HHS: Gambaran Klinis


Status kesadaran penuh sampai letargi atau koma
Tanda neurologi fokal (hemianopia, hemiparesis)
dan kejang (fokal atau menyeluruh)
Pasien dapat hipertermia, normotermia atau
bahkan hipotermia. Hipotermia berat menandakan
prognosis buruk
Mual, muntah, nyeri abdomen difus dpt sering
terjadi
Terapinya ~ KAD

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Perbedaan KAD dan HHS

DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 7, JULY 2009

Kasus 1
Ny. WS seorang janda berusia 70 tahun didiagnosis DMT2
sekitar 6 bulan yg lalu pada saat terjadi fraktur colles pada
lengan kirinya
Sebelumnya 5 tahun yg lalu Ia pernah serangan jantung dan
dirawat di ICCU. Saat ini Ia mengkonsumsi aspirin sekali sehari
dan isosorbid dinitrat 3x5 mg.
Ia tinggal dengan anak lelakinya yg belum menikah dan sangat
sibuk. Ia belajar pemeriksaan gula darah mandiri dari edukator
diabetes dan menjalani diet sesuai anjuran ahli gizi dan
program latihan fisik ringan selama 6 bulan.
Biaya kesehatan tidak ditanggung asuransi

Kasus 1 (lanjutan)
Ny. WS kembali
Pada pemeriksaan fisik, Kesadaran Compos mentis, tidak ada
keluhan, fraktur sudah sembuh.
Tekanan Darah 140/90, nadi 88/menit
Laboratorium : GDP 140 mg/dl, GD2jamPP 255 mg/dl, A1C 8%,
LDL Kolesterol 160 mg/dl, TG 210 mg/dl, HDL 40 mg/dl
Lab Fungsi Hati dan Ginjal normal
ECG menunjukkan riwayat infark miokard

Kasus 1 Pertanyaan
Sebutkan Masalah yg ada pd pasien ini?
Bagaimana stratifikasi risiko
kardiovaskular pada pasien ini?
Bagaimana anda mengelola pasien ini?