Di Amerika Serikat, hampir 60.000 pasien per hari menerima anestesi umum untuk surgery.

1
Anestesi umum obat-induced, kondisi reversibel yang mencakup sifat-sifat tertentu perilaku dan
fisiologis - pingsan, amnesia, analgesia, dan akinesia - dengan stabilitas seiring otonom ,
kardiovaskular, pernapasan, dan termoregulasi systems.2 anestesi umum menghasilkan pola yang
berbeda pada electroencephalogram (EEG), yang paling umum yang merupakan peningkatan
progresif dalam frekuensi rendah, aktivitas tinggi-amplitudo sebagai tingkat umum anestesi
deepens3,4 (Gambar 1FIGURE 1 Electroencephalographic (EEG) Pola selama Negara Awake,
Anestesi Umum, dan Sleep. ).

Panel A menunjukkan pola EEG ketika pasien sadar, dengan mata terbuka (kiri)
dan irama alpha (10 Hz) dengan mata tertutup (kanan). Panel B menunjukkan pola
EEG selama negara anestesi umum: eksitasi paradoks, fase 1 dan 2, penindasan
meledak, dan tracing isoelektrik. Panel C menunjukkan pola EEG selama tahap
tidur: rapid-eye-movement (REM) tidur; tahap 1 tidur non-REM; Tahap 2 tidur
non-REM, dan tahap 3 non-REM (slow-wave) tidur. Pola EEG selama pemulihan dari
koma - koma, kondisi vegetatif, dan sadar, - menyerupai pola selama anestesi
umum, restoran, dan negara terjaga. Penelusuran EEG saat tidur adalah dari
Watson et al.5

Bagaimana obat anestesi menginduksi dan mempertahankan kondisi perilaku anestesi umum
adalah pertanyaan penting dalam bidang kedokteran dan neuroscience.6 wawasan substansial
dapat diperoleh dengan mempertimbangkan hubungan anestesi umum untuk tidur dan koma.
Manusia menghabiskan sekitar sepertiga dari hidup mereka tertidur. Tidur, keadaan gairah
menurun yang secara aktif dihasilkan oleh inti dalam hipotalamus, batang otak, dan otak depan
basal, sangat penting untuk pemeliharaan siklus tidur manusia normal health.7,8 antara dua
negara - rapid-eye-movement (REM ) tidur dan tidur non-REM - kira-kira 90 menit. Tidur REM
ditandai dengan gerakan mata yang cepat, bermimpi, penyimpangan respirasi dan detak jantung,
penis dan ereksi klitoris, dan saluran napas dan otot rangka hypotonia.7 Dalam tidur REM, EEG
menunjukkan frekuensi tinggi aktif, irama rendah amplitudo (Gambar 1). Tidur non-REM
memiliki tiga tahap EEG yang berbeda, dengan tinggi amplitudo, irama-frekuensi yang lebih
rendah disertai dengan waxing dan memudarnya otot, penurunan suhu tubuh, dan penurunan
denyut jantung. Koma adalah keadaan unresponsiveness mendalam, biasanya merupakan hasil
dari sebuah injury.9 otak parah pasien koma biasanya berbaring dengan mata tertutup dan tidak
dapat membangkitkan untuk merespon dengan tepat terhadap rangsangan kuat. Seorang pasien
koma bisa meringis, menggerakkan anggota, dan memiliki respon penarikan stereotip terhadap
rangsangan yang menyakitkan namun tidak membuat tanggapan lokalisasi atau gerakan defensif
diskrit. Sebagai koma memperdalam, respon pasien bahkan terhadap rangsang nyeri dapat
berkurang atau hilang. Meskipun pola aktivitas EEG diamati pada pasien koma tergantung pada
sejauh mana cedera otak, mereka sering menyerupai tinggi amplitudo, aktivitas frekuensi rendah
terlihat pada pasien di bawah anesthesia10 umum (Gambar 1). Anestesi umum adalah, pada
kenyataannya, koma akibat obat reversibel. Namun demikian, ahli anestesi menyebutnya sebagai
"tidur" untuk menghindari menggelisahkan pasien. Sayangnya, ahli anestesi juga menggunakan
kata "tidur" dalam penjelasan teknis untuk merujuk pingsan disebabkan oleh drugs.11 anestesi
(Untuk daftar istilah yang biasa digunakan dalam bidang anestesiologi, lihat Lampiran
Tambahan, tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org.) Ulasan ini membahas
gambaran klinis dan neurofisiologis anestesi umum dan hubungan mereka untuk tidur dan koma,
dengan fokus pada mekanisme saraf ketidaksadaran yang disebabkan oleh obat anestesi
intravena yang dipilih. TANDA KLINIS DAN EEG POLA ketidaksadaran INDUKSI DENGAN
UMUM ANESTESI Tanda-tanda klinis dan pola EEG umum anestesi diinduksi ketidaksadaran
dapat digambarkan dalam kaitannya dengan tiga periode di mana mereka muncul: induksi,
pemeliharaan, dan munculnya. Periode induksi Sebelum induksi, pasien memiliki, EEG aktif
normal, dengan aktivitas alpha menonjol (10 Hz) saat mata tertutup (Gambar 1). Pemberian dosis
kecil obat hipnotis seperti propofol, barbiturat, atau etomidate, yang semuanya bertindak atas aminobutyric acid Jenis A (GABAA) reseptor, menyebabkan keadaan sedasi di mana pasien
tersebut tenang dan mudah arousable, dengan mata umumnya closed.12 Sebagai dosis meningkat
perlahan-lahan, pasien mungkin memasukkan negara bagian eksitasi paradoks, 13 ditandai
dengan gerakan tanpa tujuan atau defensif, bicara ngawur, euforia atau dysphoria, dan
peningkatan aktivitas beta pada EEG (13 25 Hz) .3,4,13-16 negara ini disebut paradoks karena
obat yang dimaksudkan untuk mendorong ketidaksadaran menginduksi eksitasi sebagai gantinya.
Karena semakin agen hipnotis diberikan - biasanya sebagai bolus selama 10 sampai 15 detik -

pola pernafasan yang semakin tidak teratur mengembangkan yang berkembang menjadi apnea, di
mana titik kantong-mask ventilasi harus dimulai untuk mendukung pernapasan. Ada kerugian
seiring respon terhadap perintah lisan dan nada otot rangka. Kehilangan kesadaran dapat dengan
mudah dinilai dengan memiliki pasien mengikuti gerakan jari anestesi dengan mata mereka.
Sebagai terjadi kemudian tidak sadarkan diri, pelacakan mata berhenti, nistagmus mungkin
muncul, dan berkedip meningkat. The oculocephalic, bulu mata, dan refleks kornea hilang, 17
namun refleks cahaya pupil remains.18 ada dapat berupa peningkatan atau penurunan tekanan
darah, sedangkan denyut jantung biasanya meningkat. Mengelola opioid atau benzodiazepine
sebelum atau selama induksi dapat mengurangi peningkatan respon denyut jantung, dan
vasopressor dapat diberikan untuk mempertahankan tekanan darah. Intubasi trakea biasanya
dilakukan pada akhir induksi, setelah pemberian relaksan otot. pemeliharaan Periode Anestesi
umum dikelola oleh kombinasi dari agen hipnotis, agen inhalasi, opioid, relaksan otot, obat
penenang, dan obat-obatan kardiovaskular, bersama dengan ventilasi dan dukungan
termoregulasi. Selama masa pemeliharaan, perubahan denyut jantung dan tekanan darah adalah
salah satu tanda-tanda klinis yang digunakan untuk memantau tingkat anestesi umum (lihat
Lampiran Tambahan). Ketika keadaan anestesi umum tidak memadai untuk tingkat rangsangan
nociceptive dari operasi, denyut jantung dan tekanan darah dapat meningkat secara dramatis,
mengingatkan ahli anestesi untuk kemungkinan peningkatan nosisepsi dan gairah. Indikator lain
dari anestesi umum yang tidak memadai keringat, merobek, perubahan ukuran pupil, dengan
mengembalikan kekencangan otot, gerakan, 19 dan perubahan ukuran EEG dari activity.20 otak
Pada tingkat yang tepat untuk operasi, anestesi umum dapat fungsional perkiraan otak-batang
kematian , 21 karena pasien tidak sadar, memiliki depresi refleks batang otak, tidak merespon
terhadap rangsangan nociceptive, tidak memiliki dorongan apnea, dan memerlukan
kardiorespirasi dan termoregulasi support.9 Empat pola EEG menentukan fase masa
pemeliharaan (Gambar 1). Tahap 1, keadaan cahaya anestesi umum, ditandai dengan penurunan
aktivitas EEG beta (13-30 Hz) dan peningkatan aktivitas EEG alpha (8 sampai 12 Hz) dan
aktivitas delta (0 sampai 4 Hz) .22 Selama fase 2, keadaan antara, aktivitas beta menurun dan
alpha dan aktivitas delta meningkat, dengan apa yang disebut anteriorization - yaitu, peningkatan
alpha dan aktivitas delta di EEG anterior mengarah relatif terhadap posterior leads.22,23 EEG di
fase 2 menyerupai yang terlihat pada stadium 3, non-REM (atau gelombang lambat) tidur. Tahap
3 adalah negara yang lebih dalam, di mana EEG ditandai dengan periode datar diselingi dengan
periode alpha dan beta kegiatan - pola yang disebut meledak suppression.15 Sebagai negara ini
anestesi umum memperdalam, waktu antara periode aktivitas alfa memperpanjang, dan
amplitudo dari alpha dan beta aktivitas penurunan. Pembedahan biasanya dilakukan selama fase
2 dan 3 Pada fase 4, negara yang paling mendalam dari anestesi umum, EEG adalah isoelektrik
(benar-benar datar). EEG isoelektrik dapat sengaja diinduksi dengan pemberian barbiturat atau
propofol untuk melindungi otak selama neurosurgery24 atau menghentikan seizures.25,26 umum
Periode munculnya Munculnya dari anestesi umum adalah proses pasif yang tergantung pada
jumlah obat yang diberikan; situs mereka tindakan, potensi, dan farmakokinetik; karakteristik
fisiologis pasien; dan jenis dan durasi operasi. Pemulihan dari anestesi umum umumnya dinilai
dengan memantau tanda-tanda fisiologis dan perilaku. Kembalinya respirasi spontan biasanya

salah satu dari tanda-tanda klinis pertama kali diamati setelah perifer neuromuskular blokade
menurun. Ini menandai kembalinya pasien dari keadaan fungsional yang mendekati kematian
batang otak (Tabel 1 1Table Munculnya dari Anestesi Umum dan Tahapan Pemulihan dari Coma.
).

Denyut jantung dan tekanan darah biasanya meningkat, asalkan tanggapan ini tidak farmakologi
diblokir. Air liur dan merobek mulai, diikuti oleh nonlocalizing tanggapan terhadap rangsangan
yang menyakitkan, menunjukkan bahwa negara pasien yang paling mirip dengan keadaan
vegetatif dengan pengecualian bahwa mata tetap tertutup. Seperti otot rangka kembali nada,
pasien mulai meringis, menelan, muntah, dan batuk dan membuat gerakan defensif, seperti
meraih endotrakeal atau tabung nasogastrik. Pada titik ini ahli anestesi akan melakukan
ekstubasi, asalkan ada pengembalian yang memadai refleks batang otak untuk mempertahankan
respirasi spontan dan perlindungan jalan nafas, bahkan jika tidak ada respon terhadap perintah
lisan. Mata mungkin masih tidak terbuka secara spontan. Sebagai pasien muncul dari anestesi
umum, pola EEG melanjutkan agar sekitar terbalik dari tahap 2 atau 3 periode pemeliharaan ke
EEG aktif yang konsisten dengan keadaan benar-benar terjaga (Gambar 1). Antara ekstubasi dan
debit dari unit perawatan postanesthesia, pasien melewati state.27 tanggapan Fungsional
kesadaran minimal yang berada di luar keadaan sadar minimal harus jelas sebelum pasien
dipulangkan dari perawatan postanesthesia unit.27,28 Pasien harus mampu menjawab pertanyaan
sederhana dan menyampaikan rasa tidak nyaman, seperti nyeri atau mual. MEKANISME
ketidaksadaran INDUKSI DENGAN UMUM ANESTESI Sirkuit kortikal dan Gairah Diubah
Pengamatan dari praktek klinis dan ilmu dasar menunjukkan bahwa obat bius tak sadarkan diri

dengan mengubah neurotransmisi di beberapa situs di korteks serebral, 29-35 batang otak, dan
thalamus. Jika prosedur tidak memerlukan anestesi umum penuh, itu merupakan praktek standar
untuk menggunakan dosis rendah obat hipnotik sedatif atau untuk mencapai sedasi, yang
didefinisikan sebagai fungsi kognitif berkurang (aktivitas kortikal) 35 dengan pernapasan utuh
dan kardiovaskular (batang otak ) fungsi. Penurunan substansial dalam aktivitas saraf di korteks
telah diamati dalam model tikus dari anesthesia.30 umum Demikian pula, studi tomografi emisi
positron pada manusia di bawah anestesi umum mengungkapkan penurunan yang cukup dalam
kortikal activity.31,32 metabolik Fungsional magnetic resonance imaging33 dan lokal-lapangan
potensial recordings34 pada manusia telah memberikan bukti tambahan mekanisme kortikal
ketidaksadaran yang disebabkan oleh anestesi umum. In vivo dan in vitro studi farmakologi
molekuler telah mengidentifikasi GABAA dan N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptor di
korteks, thalamus, batang otak, dan striatum sebagai dua sasaran penting drugs.36,37 hipnotis
Karena jumlah kecil dari interneuron penghambatan mengontrol sejumlah besar neuron
piramidal rangsang, penghambatan GABAA yang disempurnakan diinduksi oleh anestesi umum
secara efisien dapat menonaktifkan wilayah besar otak dan berkontribusi terhadap
ketidaksadaran (Gambar 2 2AFIGURE Kemungkinan Neural-Circuit Mekanisme Perubahan
Gairah Terimbas oleh anestesi Agen. ) .38,39

Panel A menunjukkan GABAergic penghambatan interneuron (oranye) yang bersinaps

pada neuron piramidal (abu-abu) menerima masukan rangsang dari naik jalur
gairah. Jalur monoaminergik muncul dari lokus seruleus, yang melepaskan
norepinefrin; raphe, yang melepaskan serotonin; inti tuberomammillary, yang
melepaskan histamin; dan daerah tegmental ventral, yang melepaskan dopamin.
Jalur kolinergik, yang melepaskan asetilkolin, muncul dari otak depan basal,
dorsal lateral yang inti tegmental, dan pedunculopontine inti tegmental.
Neuron hipotalamus lateral melepaskan orexin. Propofol mengikat
postsynaptically dan meningkatkan penghambatan GABAergic, menangkal masukan
gairah untuk neuron piramidal, penurunan aktivitas rangsang, serta
berkontribusi terhadap ketidaksadaran. Dexmedetomidine terikat pada reseptor
2 pada neuron dari lokus seruleus, menghambat norepinefrin rilis (garis
putus-putus) dalam inti preoptic ventrolateral, seperti yang ditunjukkan pada
Panel B. disinhibited inti preoptic ventrolateral mengurangi gairah dengan
cara GABAA-dimediasi dan inhibisi galanin dimediasi inti otak tengah,
hipotalamus, dan pons gairah. Seperti ditunjukkan dalam Panel C, opioid
mengurangi gairah dengan menghambat pelepasan asetilkolin dari neuron
memproyeksikan dari lateral dorsal dan pedunculopontine tegmental inti
pembentukan pons reticular medial dan ke talamus, dengan mengikat reseptor
opioid di periaqueductal abu-abu dan rostral medulla ventral , dan dengan
mengikat presynaptically dan postsynaptically ke tulang belakang reseptor
opioid kabel pada sinapsis antara neuron aferen perifer di ganglion dorsalakar dan neuron memproyeksikan.

Otak Stem, Sleep, dan Perubahan Gairah Sebuah obat hipnotik diberikan sebagai bolus selama
induksi anestesi umum dengan cepat mencapai pusat gairah batang otak, di mana ia memberikan
kontribusi untuk unconsciousness.40 Tanda-tanda klinis yang disebutkan di atas konsisten
dengan tindakan dalam batang otak. Kerugian dari refleks oculocephalic dan kornea merupakan
indikator spesifik dari gangguan fungsi batang otak akibat tindakan agen hipnotis pada
okulomotorius, troklearis, abducens, trigeminal, dan inti wajah dalam otak tengah dan pons.9
Dalam sebuah studi pada hewan pengerat, injeksi langsung dari barbiturat ke daerah tegmental
mesopontine menyebabkan unconsciousness.41 pengamatan tersebut mengkonfirmasi penelitian
otak-cedera menunjukkan bahwa ketidaksadaran otak-batang biasanya melibatkan daerah
tegmental dorsal lateral pons dan wilayah paramedian otak tengah. 42 Apnea dapat dijelaskan,
sebagian, oleh tindakan agen hipnotis pada interneuron GABAA dalam jaringan kontrol
pernapasan di medula ventral dan pons.43 The atonia cepat yang terjadi setelah pemberian bolus
propofol kemungkinan besar disebabkan oleh tindakan obat ini dalam cord44 tulang belakang
dan di pons dan medula inti reticular yang mengontrol anti-gravitasi yang muscles.45
pengamatan tertentu konsisten dengan konsep mekanisme propofol murah dari tindakan misalnya, atonia yang mengikuti injeksi sengaja anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid atau
arteri basilar selama block46,47 interscalene atau injeksi sengaja alkohol ke dalam sumsum
tulang belakang serviks selama segi block.9 Selanjutnya, observasi pada pasien yang memiliki
stroke pons dan sindrom terkunci-in mendukung konsep ini, 9 seperti halnya pengamatan dengan

efek otot-santai dan obat tidur dari baclofen.48 agonis GABA pengamatan tersebut dapat
menjelaskan mengapa menjelang akhir operasi, dosis kecil propofol dapat digunakan untuk
memberikan relaksasi otot yang cepat durasi pendek dan mengapa, dalam hal ini, propofol
adalah lebih baik untuk relaksan otot yang memiliki durasi lebih lambat onset dan lebih lama
dari tindakan. Berbeda dengan atonia obat-induced dijelaskan di atas, kekakuan dan kejangkejang biasanya terlihat pada pasien yang berada dalam keadaan koma atau keadaan vegetatif, 9
dan otot yang diawetkan selama gelombang lambat sleep.7 Tanda-tanda hilangnya fungsi batang
otak (apnea, atonia, dan kerugian dari oculocephalic dan refleks corneal49) dan karenanya tidak
sadar andal mengindikasikan kapan memulai ventilasi tas-masker atau untuk menempatkan mask
airway laring selama induksi anestesi umum. Sirkuit saraf yang terlibat dalam tidur memberikan
wawasan tambahan ke otak depan basal, batang otak, dan mekanisme hipotalamus
ketidaksadaran. Selama keadaan terjaga, lokus seruleus memberikan penghambatan norepinefrindimediasi inti preoptic ventrolateral di hypothalamus.50,51 Oleh karena itu, GABAA-dimediasi
dan inhibisi galanin-dimediasi sirkuit naik gairah dengan inti preoptic ventrolateral terhambat
dan terjaga negara adalah adenosin promoted.51, salah satu somnogens utama otak, terakumulasi
dari degradasi adenosin trifosfat selama interval berkepanjangan wakefulness.8 pengikatan
adenosin dalam inti preoptic ventrolateral dikaitkan dengan peningkatan aktivitas di otak
center.52 ini adenosine mengikat dan inhibisi dari lokus seruleus menyebabkan aktivasi inti
preoptic ventrolateral, yang menghambat sirkuit gairah naik dan mempromosikan tidur nonREM. The dexmedetomidine penenang adalah agonis 2-adrenergik yang menghambat
pelepasan norepinefrin dari lokus seruleus dan dengan demikian memungkinkan preoptic inti
ventrolateral untuk mengurangi gairah dengan menghambat sirkuit naik gairah (Gambar 2B) .
53,54 Pola EEG dari dexmedetomidine-induced sedasi sangat mirip dengan sleep.55 non-REM
Propofol juga mempromosikan ketidaksadaran, sebagian, dengan menghambat GABAAdimediasi pelepasan gairah mempromosikan neurotransmitter histamin di korteks dari inti
tuberomammillary di hypothalamus.50 yang Pola EEG aktif diamati selama tidur REM adalah
sebagian karena masukan kolinergik yang kuat dari dorsal tegmental dan pedunculopontine inti
tegmental lateral formasi reticular pons medial dan thalamus dan dari otak depan basal untuk
cortex.56 The fentanil opioid sintetik menurun gairah oleh mengurangi asetilkolin dalam
pembentukan reticular pons medial, sedangkan morfin menurunkan gairah dengan menghambat
neuron di lateral nukleus dorsal tegmental, medial pembentukan pons reticular, 56 dan
forebrain57 basal (Gambar 2C). Opioid lanjut berkontribusi terhadap ketidaksadaran dengan
mengikat reseptor opioid di abu-abu periaqueductal, 58 medulla ventral rostral, 58,59 sumsum
tulang belakang, 59 dan mungkin perifer tissue60 untuk mengurangi penularan nociceptive pada
sistem saraf pusat. Itu tindakan opioid terutama di jalur nociceptive daripada di korteks untuk
mengubah gairah dan sebagian mengubah kognisi membantu menjelaskan tingginya insiden
kesadaran pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi jantung, yang opioid dosis tinggi
memiliki, sampai saat ini, menjadi anestesi primer .61,62 Studi klinis telah menunjukkan bahwa
ketidaksadaran yang disebabkan oleh propofol dapat dibalik oleh administrasi agen
cholinomimetic physostigmine.63 Kombinasi pencitraan, 31 molekul, 37 dan
neurophysiological30 studi menunjukkan bahwa tindakan propofol, sebagian, dengan

meningkatkan GABAA-dimediasi inhibisi oleh interneuron neuron piramidal di korteks dan

daerah subkortikal, 50 sedangkan physostigmine melawan efek ini dengan meningkatkan
aktivitas kolinergik seluruh korteks (Gambar 2A). Physostigmine adalah pengobatan standar
untuk munculnya delirium, 64,65 keadaan kebingungan terlihat pada munculnya dari anestesi
umum. Pola EEG dan fitur lain dari anestesi umum biasanya berbeda dari tidur (Gambar 1).
Keadaan sangat aktif korteks selama tidur REM dimediasi oleh drive kolinergik yang berasal dari
otak depan basal dan dari lateral dorsal dan pedunculopontine tegmental inti ke korteks melalui
thalamus.56 Seperti dibahas di bawah, eksitasi paradoks dengan anestesi umum dapat mewakili
GABA disinhibition -dimediasi di jalur striatothalamic. The hipotonia otot rangka diamati selama
tidur REM adalah sebagian karena aktivasi kolinergik jaringan pontomedullary, sehingga inhibisi
glisin-dimediasi neuron motorik alpha di sumsum tulang belakang, 66 sedangkan selama eksitasi
paradoks, nada motor preserved.13 Ada kesamaan antara pola EEG terlihat dalam tidur
gelombang lambat dan yang terlihat pada fase 2 periode pemeliharaan anestesi umum (Gambar
1). Periode anestesi umum cukup dalam untuk melakukan operasi. Selama tidur, penurunan
terbesar dalam persepsi rasa sakit terjadi pada tahap gelombang lambat. Gairah adalah mungkin
selama tahap ini, tetapi membutuhkan stimulasi lebih kuat dari pada tahap lain dari tidur sleep.67
Lambat gelombang telah ditunjukkan untuk mewakili saklar thalamus dari tonik untuk yang
meledak mode.68 Modus tonik nikmat transmisi somatosensori informasi melalui thalamus,
sedangkan modus meledak menghambat transmisi informasi tersebut. Tahap 2 periode
pemeliharaan anestesi umum dan tidur gelombang lambat merupakan penurunan besar dalam
aktivitas kortikal dicapai dengan cara farmakologis dan dengan mekanisme sirkuit endogen,
masing-masing. Sirkuit thalamic Tengah dan Pengendalian Gairah Thalamus pusat memainkan
peran penting dalam gairah yang normal regulation.69 Konvergensi di daerah ini dari jalur naik
dari batang otak dan otak depan basal dan jalur turun dari korteks frontal membantu mengatur
otak depan gairah dan mempertahankan perilaku terorganisir selama terjaga. Kedua cedera
langsung dari thalamus pusat dan deafferentation ditandai neuron yang karena untuk meredakan
penghinaan otak berhubungan dengan gangguan berat gairah dan integrasi fungsional otak depan
diamati pada stimulasi listrik beberapa disorders.70 otak talamus sentral pada pasien sadar
minimal memiliki dilaporkan untuk meningkatkan fungsi kognitif, mobilitas, dan feeding.71
lisan Demikian pula, tidak sadarkan diri yang disebabkan oleh anestesi umum telah dibalik
eksperimen dengan injeksi langsung agonis kolinergik ke thalamus.72 pusat Thalamus pusat
dapat menengahi beberapa fenomena yang terlihat dalam anestesi umum, seperti dijelaskan di
atas (Gambar 3 3FIGURE Paradoks Eksitasi, Cerebral Metabolisme, dan
electroencephalographic (EEG) Kegiatan di Tahapan Coma Recovery. ).

Kerusakan korteks menyebabkan hilangnya masukan rangsang dari korteks frontal

ke neuron berduri median di striatum, seperti yang ditunjukkan pada Panel A.
penghambatan striatal normal dari interna globus pallidus hilang, dan globus
pallidus interna tonically menghambat thalamus. Zolpidem dan propofol dapat
mengikat reseptor GABAA1 di interna globus pallidus, memblokir masukan
penghambatan ke talamus; sebagai akibatnya, masukan kortikal rangsang dari
thalamus dikembalikan, menyebabkan excitation.73 paradoks Panel B skematik
menggambarkan perubahan metabolisme otak yang diukur dengan emisi positron
tomografi (PET) scanning dan electroencephalography (EEG) pada berbagai tahap
pemulihan koma. Dalam keadaan terjaga, pola EEG aktif dan metabolisme otak
aktif secara global. Eksitasi Paradoxical disebabkan oleh administrasi
zolpidem, yang berhubungan dengan peningkatan perilaku pada beberapa pasien

sadar minimal, tercermin pola EEG aktif dengan metabolisme korteks prefrontal
berkurang. Pasien di negara-negara minimal sadar dan vegetatif dapat
menunjukkan EEG anteriorization, dengan alpha, theta, dan delta pola EEG dan
penurunan metabolisme di korteks frontal, striatum, thalamus dan. Penindasan
Burst koma berkorelasi dengan metabolisme depresi global. Hasil Anestesi umum
dalam pola EEG yang sama. A menunjukkan anterior, dan posterior P.

Sebuah penjelasan yang mungkin untuk eksitasi paradoks diamati dengan dosis rendah hampir
setiap anestesi drug3,4,13-16 disarankan oleh mekanisme sirkuit, 69,73 yang telah diusulkan
untuk menjelaskan gairah paradoks pasien dari keadaan sadar minimal setelah pemberian agonis
GABAA1 zolpidem.74 setelah administrasi zolpidem, downregulation ditandai jaringan anteriorotak depan yang disertai cedera otak pasien ini terbalik, dengan perbaikan fungsional terkenal.
The globus pallidus interna biasanya memberikan masukan penghambatan tonik untuk thalamus
pusat yang ditentang oleh penghambatan striatal dari pallidum tersebut. Pengikatan zolpidem
dalam GABAA1 kaya-reseptor globus pallidus interna dapat menekan input ini penghambatan
tonik untuk thalamus, 75 mendorong aktivasi sirkuit talamokortikal dan thalamostriatal dan,
akibatnya, meningkatkan gairah (Gambar 3A). Untuk obat bius yang mempromosikan
penghambatan GABAA, eksitasi paradoks dapat dijelaskan oleh aksi serupa di sirkuit ini.
Hipotesis ini juga dapat menjelaskan eksitasi paradoks diamati selama endoskopi dan delirium
diamati di unit perawatan intensif yang umumnya terkait dengan sedasi diinduksi dengan
benzodiazepin, yang GABAA agonists.76,77 Fakta bahwa gerakan tanpa tujuan yang
berhubungan dengan eksitasi paradoks konsisten dengan kemungkinan basal ganglia
mechanism.13 Sebuah studi pencitraan pada manusia menunjukkan peran untuk rangkaian
ganglia-thalamic corticobasal di propofol diinduksi unconsciousness.78 Sirkuit ini juga mungkin
mendasari anteriorization (Gambar 3B). Delta dan alpha ritme dilihat pada EEG selama anestesi
umum dan sleep79 bisa timbul dari hyperpolarization berkelanjutan neuron piramidal di lapisan
output yang lebih rendah dari korteks karena penarikan (saat tidur) atau inhibisi (selama anestesi
umum) rangsang inputs.80 sinaptik inisiasi perubahan dalam otak depan anterior bisa menjadi
konsekuensi dari penghambatan aktif dari thalamus pusat yang terjadi ketika masukan kortikal ke
striatum tidak cukup (Gambar 3A). Sebuah model teoritis telah menunjukkan bahwa sebagai
propofol meningkat menjadi dosis di luar itu yang menghasilkan eksitasi paradoks, aksi-aksinya
dalam sirkuit talamokortikal menyebabkan alpha osilasi koheren antara thalamus dan
forebrain.81 anterior Akhirnya, penekanan meledak diyakini kuat, disinkronkan keluar dari
pembuangan thalamic ke cortex82 luas responsif (Gambar 1). Ini adalah keadaan yang lebih
dalam anestesi umum daripada fase 2 dari masa pemeliharaan, yang menyerupai modus meledak
tonik dari thalamus terlihat dalam tidur gelombang lambat. Semburan menjadi lebih luas terpisah
selama meledak penindasan sebagai tingkat Deepens anestesi umum. Hal ini menunjukkan
bahwa sebagian besar dari korteks tidak aktif selama meledak penekanan relatif terhadap fase 2
anestesi umum atau tidur gelombang lambat. Pendukung hipotesis ini adalah pengamatan bahwa
penekanan meledak juga terlihat dalam keadaan koma karena untuk meredakan kerusakan
anoxic, 83 menderita hypothermia, 84 dan epilepsi karena Ohtahara syndrome.85 adanya
penekanan meledak saat tidur merupakan perbedaan penting antara elektrofisiologi tidur dan

umum anestesi. SERIKAT OTAK ACTIVE dan ketidaksadaran Berbeda dengan ketidaksadaran
yang disebabkan oleh sebagian besar agen hipnotis, yang sebagian besar berhubungan dengan
pola EEG lambat, tidak sadarkan diri yang disebabkan oleh NMDA antagonis ketamine dikaitkan
dengan aktif EEG patterns.86,87 Kejang yang umumnya terkait dengan aktif, pola EEG yang
sangat terorganisir. Tidak sadar karena kejang kemungkinan besar hasil dari terorganisir, aktivitas
otak menyimpang yang menghambat komunikasi yang normal diperlukan untuk
mempertahankan gairah dan cognition.88 Demikian pula, keadaan otak yang sangat aktif
kemungkinan besar berperan dalam ketidaksadaran yang disebabkan oleh ketamin. Ketamine
istimewa menghambat input glutamatergic NMDA dimediasi untuk GABAergic interneuron,
yang mengarah ke aktivitas rangsang menyimpang dalam korteks, hipokampus, dan sistem
limbik dan akhirnya pingsan (Gambar 4 4FIGURE Tidak sadar dan aktif Otak Serikat. ) .89,90

Ketamine mengikat secara istimewa untuk N-methyl-D-aspartat (NMDA) reseptor

pada interneuron penghambatan di korteks, sistem limbik (amigdala), dan
hippocampus, mempromosikan peningkatan terkoordinasi dalam aktivitas saraf,
pola electroencephalographic aktif, dan tidak sadar, seperti yang ditunjukkan
pada panel A. dalam sumsum tulang belakang, ketamin menurunkan gairah dengan
menghalangi NMDA glutamat (Glu) -dimediasi sinyal dari neuron nosiseptif
aferen perifer di ganglion dorsal-root untuk neuron memproyeksikan, seperti
yang ditunjukkan pada panel B.

Halusinasi dapat mengakibatkan karena aktivasi menyimpang memungkinkan asosiasi informasi

dengan cara yang tidak konsisten dalam ruang dan waktu. Halusinasi dapat dikurangi dengan
pemberian bersamaan benzodiazepin, 91 yang mungkin bertindak untuk meningkatkan aktivitas
GABAA-dimediasi dari interneuron dan karenanya menyebabkan sedasi. Efek antinociceptive
ampuh ketamin pada reseptor NMDA di sumsum tulang belakang dan penghambatan asetilkolin
rilis dari pons juga berkontribusi terhadap ketidaksadaran (Gambar 4),92-94 MUNCULNYA
DARI ANESTESI UMUM DAN PEMULIHAN DARI koma Pemulihan dari koma awal - jika
terjadi - mungkin memerlukan jam untuk tahun. Sebaliknya, munculnya dari anestesi umum
biasanya memerlukan menit. Namun demikian, hal ini berguna untuk membandingkan
munculnya dari anestesi umum dan pemulihan dari koma (Tabel 1). Tanda-tanda klinis awal
munculnya dari anestesi umum - kembalinya pernapasan biasa, air liur, merobek, menelan,
tersedak, dan meringis - perkiraan perkembangan caudal-rostral di batang otak dari kembalinya
sensorik, motorik, dan fungsi otonom (Tabel 1 ). Tanda kemudian, seperti respon terhadap
perintah lisan, menunjukkan kembalinya fungsi kortikal. Metrik neurobehavioral kuantitatif
digunakan untuk memantau pemulihan dari koma dapat digunakan untuk melacak munculnya
dari anestesi umum dari keadaan fungsional yang dapat mendekati kematian batang otak untuk
negara-negara yang mirip dengan keadaan vegetatif dan, akhirnya, untuk state.95 kesadaran
minimal di fakta bahwa anestesi umum dapat fungsional setara dengan kematian batang otak
menunjukkan seberapa dalam anestesi umum dapat menekan fungsi otak dan mungkin
menjelaskan mengapa beberapa pasien tidak sepenuhnya pulih kesadaran selama beberapa jam
setelah anestesi umum dan mengapa disfungsi kognitif pasca operasi bisa bertahan pada pasien
usia lanjut untuk beberapa months.96 Kesimpulannya, pemahaman yang lebih baik tidur dan
koma dapat menyebabkan pendekatan baru untuk anestesi umum berdasarkan cara-cara baru
untuk mengubah kesadaran, 29,97,98 memberikan analgesia, 99100 menginduksi amnesia, dan
memberikan relaxation.66 otot