Hipertensi

Grade II
KEDOKTERAN
KELUARGA

Disusun Oleh:
Ketut Bagus Deddy M.W (09-014)

PEMBIMBING:
dr. R. Imelda H.B

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama

Tn. Widjaya

Umur

71 tahun

Alamat

Jl. Narada I 012/006

Jenis Kelamin

Laki laki

Agama

Buddha

Pendidikan

SMP

Pekerjaan

Pekerja lepasan

Status Perkawinan

Sistem pembayaran

Menikah
4 orang anak (no3
meninggal)
BPJS

Suku

Tiongkok

Anak

Anamnesis
Keluhan Utama :
Sakit kepala terutama dibelakang kepala

Keluhan Tambahan :
Leher belakang terasa kaku

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit kepala yang
terutama dirasakan di bagian kepala sejak kurang
lebih 4 hari yang lalu .
Keluhan sakit kepala yang dirasakan pasien terasa
seperti berdenyut dan hilang timbul.
Pasien sudah pernah mengalami keluhan ini sejak
3 bulan yang lalu namun masih dapat melakukan
pekerjaannya seperti biasa

Pasien sebelumnya beraktivitas sebagai

pekerja lepasan tetapi sejak munculnya
keluhan sakit kepala, pasien tidak dapat
mengerjakan pekerjaannya.
Pasien merasa keluhannya terasa berat
saat pasien melakukan aktivitasnya diluar
rumah . Hal ini menyebabkan pasien hanya
beristirahat saja di rumah

Pasien
sudah
pernah
mengalami
sebelumnya hal seperti ini dan ketika
muncul keluhan , pasien minum obat
sakit kepala bodrex dan keluhan sedikit
berkurang namun muncul kembali.
Pasien datang ke puskesmas Kelurahan
Duren Sawit untuk diperiksa dan diberi
obat oleh dokter. Keluhan lain yang
dirasakan
pasien
adalah
leher
belakangnya terasa kaku dan tegang
yang munculnya dirasakan bersamaan
dengan keluhan sakit kepala.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah mengalami keluhan seperti ini sejak 3
bulan yang lalu namun masih dapat melakukan pekerjaannya
seperti biasa
Pasien belum pernah melakukan pemeriksaaan tekanan
darah dan hanya meminum obat sakit kepala bodrex. Selain
hipertensi, pasien memiliki riwayat asma yang kambuh akibat
suhu udara yang dingin.
Untuk asma , pasien meminum obat racikan yang didapatkan
dari praktek dokter spesialis

Riwayat Penyakit
Keluarga
Di dalam keluarga pasien, orang tua pasien
memiliki riwayat hipertensi dan sekarang
sudah meninggal.

Genogram

DATA ANGGOTA KONTAK

SERUMAH
No.

Nama

Umur

Status

Jenis

Pekerjaan

Kelamin
1.

Helen

68 tahun

istri

Riwayat
Penyakit

Ibu

rumah
2.

Hadi

30 tahun

Anak ke 2

tangga
Karyawan

3.

Renny

28 tahun

Menantu

Karyawan

Givo

5 tahun

cucu

Siswa

Riwayat Perilaku dan

Kebiasaan Pribadi
Pasien menikah pada umur 18 tahun dengan istrinya dan tinggal
di Jember.
Umur 25 tahun, pasien pindah ke Jakarta . Pasien dikaruniai 4
anak akan tetapi anaknya yang ke-3 meninggal dan tidak
diberitahukan penyebabnya
Pasien biasanya bangun jam 05.00 pagi untuk jalan pagi lalu
mempersiapkan untuk pekerjannya.
Sehari-hari pasien bekerja sebagai pekerja lepasan untuk suatu
perusahaan yang dilakukan diluar rumah

Pasien melakukan hal tersebut setiap hari sejak pukul 07.00 sampai
pukul 14.00. Pada malam hari, pasien makan malam bersama istrinya
.
Anak ke 2 tinggal di rumahnya akan tetapi jarang berinteraksi dengan
pasien. Pasien rajin beribadah sesuai agamanya. Hubungan pasien
dengan tetangga baik

Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien tidak mengatur pola
makannya dan suka makan makanan yang asin. Pasien berolahraga
ringan sejak dulu sampai sekarang.

Pasien mengaku akhir-akhir ini pikirannya terasa berat terutama

dikarenakan mengurus istrinya dan memikirkan masalah ekonomi
yang tidak dibantu oleh anaknya

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan istri yang usianya 68 tahun.
Pasien tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar
matahari kurang (kurang dapat membaca tanpa cahaya) dan
ventilasi udara yang kurang (10-15% dari luas lantai).
Luas rumah pasien 100 m2. Pasien memiliki 2 kamar tidur, ruang
tamu, dapur, 1 kamar mandi dan ruang makan. Pasien memiliki
teras yang penuh dengan barang-barang dan sepeda motor .
Sumber air yang digunakan adalah air tanah yang terletak di
bagian belakang rumahnya. Septic tank jaraknya sekitar kurang
lebih 10 m dari sumber air.

Pasien bekerja sebagai pekerja lepasan. Pendapatan

pasien sebulan sekitar Rp 3.000.000 per bulan yang
didapat dari hasil pekerjaan sendiri .
Pasien menghabiskan 2.500.000 untuk memenuhi
kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa
uangnya dipakai untuk kebutuhan yang tidak terduga,
sehingga belum bisa menyisihkan sedikit uangnya untuk
ditabung.
Istri pasien sudah tidak bekerja lagi.. Tiga anak pasien
yang tua telah berkeluarga. Anak kedua tinggal bersama
dengan pasien sedangkan anak yang lain tinggal terpisah.
Hubungan sosial pasien dengan keluarga kurang
harmonis.

Pemeriksaan fisik &

vital sign
Kesan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

Tekanan darah
Nadi
Suhu badan
Pernafasan

Tinggi Badan

: 180/90 mmHg
: 92 x/menit
: 36,5oC
: 21 x/menit

: 160cm

Berat badan

: 63 kg

IMT

: BB/(TB2) = 63/ (1,6x1,6) = 24,60

Status gizi

: Pra obese (23 24.9)

PX FISIK
Pemeriksaan kepala
Rambut
: Warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi
merata
Pemeriksaan mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+,
ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor, lensa jernih +/+
Pemeriksaan Telinga
ada serumen, sekret -/-

: Liang telinga lapang/ lapang, tidak

Pemeriksaan Hidung
: Tidak ada deformitas, cavum nasi
lapang/ lapang, konka eutrofi, tidak hiperemis, sekret -/-, krusta -/Pemeriksaan Leher : JVP 5 3 cm, trakea di tengah, kelenjar tiroid
dalam batas normal
KGB

: Suprasternal : -/Colli anterior : -/Colli posterior : -/-

Px fisik thorax
Paru-paru :
Inspeksi
: Bentuk thorax: normochest, tidak ada deviasi
Palpasi
: Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan
ekspirasi simetris kanan dan kiri. Fremitus suara simetris pada
thoraks kanan dan kiri.
Perkusi
: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi
Palpasi

:
: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri

Perkusi
: Batas Jantung kanan ICS 5 garis parasternalis
dextra. Batas Jantung kiri ICS 5 garis mid clavicularis sinistra.
Kesan: jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, Gallop (-), murmur
(-)

Px fisik abdomen &

extremitas
Inspeksi
: Supel (+), defans muskular (-), venektasi (-),
sikatrik (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus (+)

Perkusi
: Hipertimpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak
beralih (-), undulasi (-)
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium, defance muskular epigastrium,
nyeri tekan hepar (-), lien tak teraba membesar, nyeri lepas tekan (-),
massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-).

Extremitas atas
: edema (-/-), nadi kuat (+), akral dingin (+).
Terdapat benjolan di kiri : sebesar kelereng, terfiksasi, tidak ada nyeri
tekan, dan tidak ada perubahan warna, kenyal.
Extremitas bawah : edema (-/-), nadi kuat (+), akral dingin (+).

DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Grade II

Terapi
Amlodipin tab 5 mg 1 x 2 tab
Asam mefenamat 500 mg 2 x 1 tab
Bcomplex 3 x 1 tab

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : sakit kepala
Kekhawatiran : Pasien khawatir sakit kepala yang dirasakan akan
semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera
hilang dan dapat beraktivitas kembali.
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja

: Hipertensi Grade 2

DIAGNOSTIK HOLISTIK
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien memiliki banyak pikiran (stress) saat menghadapi hidup dan keluarga
pasien
Istri pasien sudah tidak berpenghasilan lagi, dimana uang yang pasien dapat per
bulannya didapat dari dirinya

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien memiliki banyak pikiran mengenai bagaimana mencukupi kebutuhan
hidup ditambah tekanan dari anak-anaknya yang tidak membantu nya

E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat dua : pasien memiliki keterbatasan beraktifitas namun masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No
1

Kegiatan
Aspek
Personal

Rencana intervensi
Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
dan harapan pasien.
Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit yang
dialami pasien,
penyebab, gejala klinis,
pengobatan, prognosis,
serta pencegahannya.

Sasaran
Pasien

Sasaran yang

Waktu
1 hari

diharapkan
Keluhan
dan

dan

kekhawatiran

Keluarga

keluarga

Pasien

dapat berkurang.

pasien

Pasien
keluarga

dan
dapat

mengerti tentang
penyakit,
pencegahan

dan

pengobatan

atas

penyakit

yang

dialami pasien.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

2

Aspek Klinis

Evaluasi :

-Pemeriksaan

Hipertensi
Grade II

Pasien
tanda

3 hari

Pasien benar benar

menjalankan

vital dan fisik umum.

terapinya dengan baik

dan berusaha untuk

Terapi

mendapatkan lagi jika

Amlodipin 5mg 1x2 tab

obat habis

As.mefenamat 2x500mg
Vitamin B Complex 3x1

Edukasi :
Menginformasikan cara
minum obat amlodipin,
as.mefenamat, dan vitamin

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

3

Aspek

Risiko Edukasi :

Pasien

3 hari

Pasien

memiliki

Internal

dan

kesadaran untuk sering

keluarga

memeriksakan

Pasien

tidak

memeriksakan
sesegera

mungkin

padahal sakit kepala

ini
lama

sudah

terjadi

dan

makin

memburuk

Memberitahukan kepada pasien

untuk segera memeriksakan diri

jika keluhan tidak membaik atau
bertambah buruk

pasien.

(kontrol)
puskesmas.

diri
ke

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

memiliki Memberitahukan kepada pasien Pasien

Pasien
banyak

pikiran untuk

coba

(stress)

karena anaknya

ekonomi dan anak- tanpa

anak pasien

dengan dan

berbicara

tentang

kesehatannya keluarga

membicarakan

masalah

pasien.

3 hari

Pasien tidak
menjadi stress
dengan
berbicara pada

finansial dan melakukan aktfitas

anaknya dan

lain

aktifitas yang ia

di

rumahnya

agar

tidak

memikirkan hal yang membuat

lakukan.

stress

Pasien

menyukai Mengedukasikan ke pasien agar

makan

makanan diet rendah garam serta mengganti

terutama asin dan kebiasaan

jarang berolahraga

berlemak,

Pasien
diet

konsumsi

makanan

garam

melakukan

olahraga

menjadi

dapat
rendah
dan
rutin

ringan minimal 30 menit setiap

berolahraga.

hari

Serta
mengurangi
konsumsi
makanan
berlemak

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

Istri

Pasien

pasien tidak

berpenghasilan lagi,
pendapatan

yang

dimiliki berasal dari

dirinya dan pasien
mengaku
hanya

belum
mendapat

sedikit bantuan dari

anaknya

- Mengedukasikan pada
pasien untuk mulai belajar
menabung/ menyimpan
sedikit uangnya dimana
pasien mendapat uang dari
pemberian anak-anak
pasien.

dan
keluarga
pasien.

3 hari

Pasien dapat
belajar
menabung dan
tetap memiliki
simpanan uang
walaupun sudah
tidak bekerja
lagi.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

4

Aspek

Edukasi:
Memberitahukan kepada
psikososial,
pasien untuk bercerita pada
keluarga
dan anaknya tentang kesehatan
dan kebutuhan dalam
lingkungan
pengobatan
Pasien memiliki

Pasien

3 hari

Pasien beserta keluarga

dan

serumah

dapat

keluarg

berhubungan baik dengan

sesama dan dapat menjadi

pasien

tempat

untuk
pasien

banyak

pikiran

agar

(stress)

tentang

memikirkan

finansial
anaknya

dan

berlarut-larut

bercerita
tidak
hal

ini

TINDAK LANJUT DAN HASIL

INTERVENSI

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

selanjutnya

Pertemuan ke1
8
Februari
2015

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psiko sosial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
Membuat diagnostik holistik pada pasien.
Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.
Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Tanggal

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana

selanjutnya

Pertemuan ke- Intervensi yang akan diberikan:

2
1.Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi
13 Februari
2015
penyakit pasien.

2.Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan.

3.Memotivasi pasien untuk menghindari faktor-faktor resiko hipertensi.

4.Mengatur pola makan pasien dengan rendah garam dan rendah lemak
disertai olahraga
Meminta pasien untuk mengurangi stress pikiran dan menyalurkannya ke
hobi

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

BINAAN PERTAMA
Diagnostik holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
Aspek personal :
Aspek personal: sakit kepala. Pasien khawatir sakit kepala yang dirasakan akan
semakin berat. Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
Aspek Klinis :
Hipertensi Grade II
Aspek Resiko Internal :
Pasien kurang kesadaran untuk berobat dan pasien membiarkan sakit kepala.
Pasien memiliki banyak pikiran (stress) untuk kebutuhan sehari-hari karena pasien
belum dapat menabung. Pasien menyukai makan makanan yang asin dan jarang
berolahraga.
Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan :
keluarga, dan lingkungan: Pasien memiliki banyak pikiran (stress) karena suami
mudah tersinggung
Derajat fungsional :
Derajat satu yaitu pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

BINAAN PERTAMA

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan

pasien :

Pasien mau menjaga pola hidupnya dengan baik (diet rendah garam,
mengurangi makanan berlemak, berolahraga ringan secara teratur)
Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk beristirahat cukup dan datang
kembali ke Puskesmas segera setelah obatnya habis.
Pasien dan keluarga dapat diajak kerja sama dalam menyelesaikan masalah
kesehatan pasien.

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM

BINAAN PERTAMA
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien :

Pasien sering memiliki banyak pikiran mengenai penghasilan yang susah untuk
mencukupi kebutuhan yang terus meningkat ditambah dengan suami yang mudah
tersinggung
Pasien belum dapat menyisihkan sedikit uangnya untuk tabungan emergensi
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :
- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya.
- Memonitor pengobatan pasien.
- Memberi semangat pasien untuk terus semangat dan dapat mencari uang dengan alternatif lain,
memberitahukan dan mengajak suami pasien untuk ikut mendukung pasien, memotivasi untuk
berhemat dan menabung, serta tidak menjadikannya beban pikiran untuk menghindari stress.

TERIMA KASIH