PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA 83 TAHUN DENGAN STEMI

ANTEROSEPTAL

Oleh :
Fatkhurrohmah Leo A.
Dedi Febriandaru
Fitria Marizka K.
Imaniar Hidayati A.
Muflihah Isnawati
Jatnika Permana

G99122043
G99122029
G99122116
G99122060
G99122075
G

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA
I.

ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. J

Umur

: 83 Tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: laweyan, Surakarta

Tanggal masuk

: 17 September 2014

Tanggal pemeriksaan : 17 September 2014

No. CM

: 01271081

B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara auto dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama: Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS, seperti
tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, tidak tembus ke
punggung belakang, keringat dingin (+), mual (+), muntah (-), berdebardebar disangkal, sesak napas disangkal. Pasien merupakan rujukan dari RS
Kasih Ibu dengan diagnosis AMI. Karena keterbatasan sarana pasien dirujuk
ke RSDM.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi

: (+) sejak 10 tahun yang lalu tidak rutin

Riwayat sakit kencing manis

Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat dislipidemia
Riwayat jantung
Riwayat mondok

minum obat
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

Riwayat sakit gula
Riwayat tekanan darah tinggi
Riwayat asma
Riwayat sakit jantung

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok
: disangkal
Riwayat Alkohol
: disangkal
Riwayat olahraga teratur : disangkal
6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi
Penderita adalah

seorang perempuan, tinggal bersama anak,

menantu, dan dua orang cucunya, suami pasien sudah meninggal, sedangkan
anak-anaknya yang lain sudah merantau ke luar kota. Pasien melakukan
aktivitas sehari-hari masih bisa sendiri, kadang dibantu oleh keluarga.
Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari di rumah mengurus cucunya.
Biaya RS dengan

menggunakan BPJS. Pasien biasa makan 3 x sehari

dengan nasi, sayur, lauk-pauk, dengan tahu dan tempe, kadang-kadang

diselingi ikan, ayam dan daging.
7. Anamnesis sistem
Keluhan utama

: nyeri dada

Kulit

: pucat (-), kuning (-), gatal (-), luka (-), kebiruan(-).

Kepala

: pusing (-), nyeri kepala(-), terasa berat (-),

perasaan berputar-putar (-)

Mata

: mata berkunang kunang (-) pandangan kabur (-),

kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)

Hidung

: tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau

darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),

Mulut

: bibir kering (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), gigi

mudah goyah (-).

Tenggorokan

: rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-)

Sistem respirasi

:sesak napas (-), sesak napas saat aktivitas sehari-hari (-),

terbangun di malam hari karena sesak napas (-), sesak
napas saat berbaring/tidur dengan 1 bantal (-), batuk (-),
berdahak (-),mengi (-), sesak napas berkurang dengan
istirahat (-)

Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (+) seperti tertimpa beban berat

nyeri menjalar ke lengan kiri, berdebar-debar(-),
keringat dingin (+)

Sistem gastrointestinal

: mual (+), muntah (-), nafsu makan

kurang (-), nyeri perut (-), diare (-)

Sistem musculoskeletal

: lemas (-), cengeng leher (-), kaku sendi (-), nyeri

sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-)

Sistem genitouterina

:Sulit buang air kecil (-), nyeri saat buang air kecil
(-), panas saat buang air kecil (-), warna seperti
teh, darah (-).

Ekstremitas

: bengkak pada kedua kaki (-), terasa dingin (-),

gemetar (-), nyeri (-), kaku (-), kemerahan (-)

Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), kesemutan (-), gelisah (-),

menggigil (-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 17 September 2014 (pertama kali masuk)
Keadaan Umum

Compos Mentis, baik, gizi kesan cukup

BB : 55
TB : 155

Tanda Vital

BMI : 22,89
Tensi : 150/90 mmHg
Nadi : 68x/ menit
Heart Rate : 74 x/menit

Kulit

Frekuensi Respirasi : 23 x/menit

Warna coklat sawo muda, petechie (-), ikterik (-), turgor

Kepala

cukup, hiperpigmentasi (-)

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban (+),

Mata

mudah rontok (-), luka (-)

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3

Telinga

mm, reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan

Hidung

mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

Mulut

penghidung baik
sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-), lidah

Leher

tifoid (-), luka pada sudut bibir (-)

JVP S +2 cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran
limfonodi cervical (-), leher kaku (-)
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-)

Thorax
Jantung:
Inspeksi
Palpasi

Ictus Cordis tidak tampak

Ictus Cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm
lateral linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

Perkusi

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC VII Linea axilaris anterior
sinistra
Auskultasi

batas jantung kesan melebar ke caudolateral

HR: 74 kali/menit reguler. BJ I-II int. normal, bising (-)

Pulmo
Depan
Inspeksi

Statis
Dinamis

Normochest, simetris
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi

Palpasi

Statis
Dinamis

intercostal (-)
Simetris
Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan =

Perkusi

Kiri
Kanan

kiri
Sonor
Sonor

Auskultasi

Kanan

Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing

Kiri

(-), ronki basah halus (-)

Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-)

Belakang
Inspeksi

Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Statis
Dinamis

Normochest, simetris
Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi

Statis
Dinamis

interkostal (-)
Simetris
Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba kanan

Kanan

= kiri
Sonor /Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing

Kiri

(-), ronki basah halus (-) minimal di basal paru

Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing
(-), ronki basah halus (-) minimal di basal paru

Punggung

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)

Abdomen
Inspeksi
Auscultasi
Perkusi
Palpasi
Genitourinaria

Dinding perut < dinding thorak

Peristaltik (+) normal
Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
supel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Skrotum membengkak, Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda
radang (-), nyeri (-).

Ekstremitas

Oedem
-- --- -Akral dingin
-- --- --

III.

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
PE Leukosit
Trombosit
K
Eritrosit
INDEKS ERITROSIT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
SGOT
SGPT
Cr
Ur
PENUNJANG

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

11,5
35
7,2
172
3,87

g/dL
%
103/ul
103/ul
106/ul

13,5 -17,5
33-45
4,5-11
150-450
4,50-5,90

89,4
29,7
33,3
13,8
8,5
16

/um
Pg
g/dl
%
Fl
%

80,0-96,0
28,0-33,0
33,0-36,0
11,6-14,6
7,2-11,1
25-65

4,90
4,90
84,20
10,90
4,90

%
%
%
%
%

0,00 4,00
0,00 2,00
55,00 80,00
22,00 44,00
0,00 7,00

141
3,4
110

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

132-146
3,7-5,4
98-106

153
91
25
0,7
33

mg/dL
u/l
u/l
mg/dL
mg/dL

60-140
<31
<34
0,6-1,4
<50

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (17 September 2014)

MERI
SAAN

2. Foto thorax PA 17 September 2014

Dari foto thorax PA didapatkan:
Cor

: membesar dengan CTR > 50%

Pulmo

: tampak perihillar hazzyness di kedua hilus

Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam

Diafragma kanan dan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesan: kardiomegali dengan oedem pulmo
3. Elektrokardiografi (17 September 2014)

Kesimpulan:
Sinus ritmis 74x/menit
Normoaxis
ST elevasi di Lead V1-V4
RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 jam SMRS, seperti
tertimpa beban berat nyeri menjalar ke lengan kiri, tidak tembus ke punggung
belakang, keringat dingin (+), mual (+) Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun
yang lalu, tidak rutin minum obat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, TD 150/90,
HR 74x/menit, N 68x/menit, RR 23x/menit. Thorax berbentuk normochest,
simetris. Pada pemeriksaan jantung, didapatkan batas jantung melebar ke caudolateral, bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-). Pada pemeriksaan
paru, suara ronki basah halus (-).
Hasil Rontgen thorax PA didapatkan cardiomegali dengsn oedem pulmo.
Hasil EKG menunjukkan Sinus ritmis 74x/menit, normoaxis, ST elevasi di V1V4.
.
IV.

V.

DIAGNOSIS
A(x)

: STEMI anteroseptal

F(x)

: Killip II

E(x)

: PJK

F. R.

: Usia, hipertensi

TERAPI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mondok ICVCU
Bedrest total posisi duduk
Oksigen 3 lpm nasal
Diet jantung 1700 kkal
Infus RL 20 cc/jam (7 tpm)
ISDN 5mg sublingual
Aspilet 240mg (3 tablet)

VI.

PLANNING
Cek profil lipid. GDS, GDP/ 2JPP, Albumin
EKG / hari
Echocardiography
Monitoring balance cairan

VII. PROGNOSA
Ad vitam

: dubia et malam

Ad sanam

: dubia et malam

Ad fungsionam : dubia et malam

Tanggal
18/9/201
4
06.00

Keluhan/KU/VS
Nyeri
dada
(+)
berkurang, sesak (-)
berdebar (-), nyeri ulu
hati (+), sulit BAB
TD : 138/97 mmHg
HR : 92 x/menit
RR : 18 x/menit
Nadi : 88 x/menit

Pemeriksaan/Diagnosis
Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat
P:Batas jantung kesan
tmelebar ke caudolateral
A : BJ I-II int. normal,
regular, bising (-)
Pulmo :
SDV (+/+), RBH (-/-)
minimal.
Dx :
Ax : STEMI Anteroseptal
onset 3jam
Fx : Killip I
Ex : PJK
FR: usia tua, hipertensi
P: Dispepsia

19/9/201
4
06.00

Nyeri
dada
(-)
berkurang, sesak (-)
berdebar (-)
TD : 125/92 mmHg
HR : 74 x/menit
RR : 20 x/menit
Nadi : 68 x/menit

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat
P:Batas jantung kesan
tmelebar ke caudolateral
A : BJ I-II int. normal,

Penatalaksanaan
Terapi

Bed Rest total posisi

duduk

Oksigen 3 lpm nasal

Diet jantung 1700 kkal

Infus RL 20 cc/jam (7 tpm)

+KCL 25meq

Injeksi Arixtra 2,5mg/24

jam SC (II)

Injeksi ranitidin 50mg/

12jam

Injeksi
metoclopramid
10mg prn

ISDN 3x5mg

Aspilat 1x80mg

Clopidogrel 1x75mg

Ramipril 1x5mg

Simvastatin 1x20mg

Bisoprolol 1x5mg

Laxadine syr 3xCI

Plan

EKG/hari

Cek elektrolit post koreksi

Balance cairan
Terapi

mobilisasi duduk

Oksigen 3 lpm nasal

Diet jantung 1700 kkal

Infus RL 20 cc/jam (7 tpm)

+KCL 25meq

Injeksi Arixtra 2,5mg/24

jam SC (III)

regular, bising (-)

Pulmo :
SDV (+/+), RBH (-/-)
minimal.

Dx :
Ax : STEMI Anteroseptal
Fx : Killip I
Ex : PJK
FR: usia tua, hipertensi
P: Dispepsia

20/9/201
4
06.00

Nyeri
dada
(+)
berkurang, sesak (-)
berdebar (-), nyeri ulu
hati (+)
TD : 139/100 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 18 x/menit
Nadi : 82 x/menit

Px Fisik
Cor :
I : Ictus Cordis tidak tampak
P : Ictus cordis tidak kuat
angkat
P:Batas jantung kesan
tmelebar ke caudolateral
A : BJ I-II int. normal,
regular, bising (-)
Pulmo :
SDV (+/+), RBH (-/-)
minimal.
Dx :
Ax : STEMI Anteroseptal
Fx : Killip I + multiple PAC
Ex : PJK
FR: usia tua, hipertensi
P: Dispepsia

Injeksi ranitidin 50mg/

12jam
Injeksi
metoclopramid
10mg prn
ISDN 3x5mg
Aspilat 1x80mg
Clopidogrel 1x75mg
Ramipril 1x5mg
Simvastatin 1x20mg
Bisoprolol 1x5mg
Laxadine syr 3xCI

Plan

EKG/hari

Balance cairan

Terapi

Bed Rest total posisi

duduk

Oksigen 3 lpm nasal

Diet jantung 1700 kkal

Infus RL 20 cc/jam (7 tpm)

+KCL 25meq

Injeksi Arixtra 2,5mg/24

jam SC (II)

Injeksi ranitidin 50mg/

12jam

ISDN 3x5mg

Aspilat 1x80mg

Clopidogrel 1x75mg

Ramipril 1x5mg

Simvastatin 1x20mg

Bisoprolol 1x5mg

Laxadine syr 3xCI

Sucralfat syr 3xCI

Plan

EKG/hari

Balance cairan

Ambil
hasil
echocardiography