Instabilitas Pergelangan Kaki

Pendahuluan
Deskripsi

Keseleo pergelangan kaki yang berulang terjadi terutama

dari stres inversi pada pergelangan kaki yang sedang dalam
posisi plantarfleksi, yang menyebabkan nyeri kronik dan
ketidakstabilan pada pergelangan kaki.

Terbagi menjadi 2 jenis:

Ketidakstabilan Fungsional:
-

Nyeri menyebabkan pergelangan kaki menjadi tidak stabil.

Merasa pergelangan kaki memberikan jalan

Defisit neuromuskular

Mekanisme ketidaksatbilan yang sebenarnya:

-

insufisiensi Frank pada ligamen

ROM fisiologis menghilang

Pada anterior drawer atau talart tilt tes positif.

Pencegahan Umum

Terapi awal yang agresif pada keseleo pergelangan kaki

menggunakan:
Modifikasi aktivitas
Bracing
Program rehabilitasi fungsional
Epidemiologi

Insidensi

Pergelangan kaki terkilir terhitung sebanyak 40% dari

semua cedera atletik (1).

27.000 keseleo pergelangan kaki terjadi setiap hari di

Amerika Serikat (2).

Ketidakstabilan pergelangan kaki akan mengembangkan

gejala sampai dengan 20% pada pasien setelah keseleo inversi
pada ligamen pergelangan kaki lateral (3).
Prevalensi
Tinggi pada pemain sepak bola dan pemain basket
Faktor Risiko

Riwayat keseleo sebelumnya (faktor risiko yang paling

sering)

Gangguan pada jaringan ikat

Kaki Cavovarus

Etiologi

Beberapa penyebab dari ketidakstabilan fungsional:

Saraf: proprioception, refleks, waktu reaksi otot

Otot: Kekuatan, kekuasaan, daya tahan
Mekanik: kelemahan ligament lateral

Keseleo pergelangan kaki menyebabkan gangguan

berurutan:
Kapsul sendi anterolateral
ATFL

 CFL

Restrain statis primer untuk cedera pergelangan kaki

inversi:
ATFL:
-

Paling sering cedera ligamen pergelangan kaki

Menahan Utama untuk inversi dengan pergelangan kaki

yang plantarfleksi
-

Robek di inversi, plantarfleksi, dan rotasi internal

CFL:
-

Menstabilkan sendi pergelangan kaki dan subtalar

Menolak inversi dengan pergelangan kaki dorsofleksi

Nyeri saat di inversi dan dorsofleksi

Pembatasan dinamik primer:

Tendon Peroneal

Kunci anatomi:

ATFL:
-

Berasal 1 cm proksimal ke ujung maleolus lateral

Masuk ke dalam talus 18 mm diatas sendi subtalar,

mengalir secara anterior pada sudut 90A terhadap fibula
-

Lebar 7 mm, panjang 10 mm

Berkaitan erat dengan kapsul sendi

CFL:

Berasal berdekatan dengan ATFL, 8 mm ujung proksimal

fibula
Rangkaian di 130 sudut fibula, menuju secara posterior
dan distal untuk menyisipkan pada kalkaneus 13 mm distal ke
sendi subtalar
-

Ekstrakapsular: Lantai selubung peroneal

Ligamentum talofibular posterior: Jarang cedera keluali

dengan dislokasi pergelangan kaki
Keadaan yang Berhubungan
Gangguan jaringan ikat : Ehlers-Danlos
Diagnosis

Harus dibedakan instabilitas fungsional dengan mekanik.

15-30% dari ankle sprains yang sederhana bermanifestasi

pada gejala sisa dengan kelemahan penoeal (instabilitas
fungsional)(3,4).
Tanda dan Gejala
Nyeri pada pergelangan kali yang sering muncul dan
pembengkakan
Anamnesis

Keseleo yang berulang dengan trauma yang minimal

Perasaan subyektif dari pergelangan kaki

Episode berulang ketidakstabilan dengan periode tanpa

gejala diantaranya
Pemeriksaaan Fisis

Menilai alignment hindfoot.

Evaluasi cara berjalan

Pemeriksaan neurovaskular: Peningkatan cedera saraf

peroneal superfisial pada pasien dengan keseleo pergelangan
kaki berulang

Palpasi tendon peroneal.

Menilai ROM pergelangan kaki.

Krepitus dan rasa sakit dengan ROM mungkin menunjukkan

cedera tulang rawan.

Menilai gerakan subtalar.

Kekakuan mungkin mengarahkan ke koalisi tarsal.

Menilai stabilitas subtalar.

Menilai integritas CFL.

Dorsofleksi pergelangan kaki dan dilakukan inversi paksa
untuk kalkaneus.
Translasi medial kalkaneus merupakan indikasi
ketidakstabilan subtalar.

Mengevaluasi ketidakstabilan mekanis.

Tes drawer anterior:

-

Mengevaluasi ATFL

Posisi pergelangan kaki netral dan dilakukan tekanan

anterolateral ke tumit.
Tes positif:> 10 mm translasi anterior pada sisi yang
terlibat,> 3 mm translasi aanterior lebih besar dari pada sisi
terlibat; mengkonfirmasi dengan radiograf tekanan lateral.
Talar tilt test:

mengevaluasi CFL

Pasien duduk, pergelangan kaki netral

Menerapkan gaya inversi untuk hindfoot dan midfoot

sebagai satu unit.
-

Jangan biarkan kaki depan untuk memutar ke medial.

Tes positif: talar tilt> 9a Total, talar tilt 3a Lebih pada

sisi terlibat daripada terlibat; konfirmasi pada radiograf mortis
stress.
Pemeriksaan
Pencitraan

Radiografi lateral dan mortise:

Perubahan postrauma:
-

Osteofit tibialis marginal

Eksostosis talar (pada penyisipan ATFL)

Lesi osteochondral pada talus

Os subfibular

Mortise dan stress lateral radiografi:

Translasi anterior (menilai ATFL):

-

Diukur pada radiografi stress lateral

jarak perpendicular antara tepi posterior tibia dan

permukaan artikular talus
Translasi anterior 3-5 mm lebih dari sisi lain atau 10 mm
absolut merupakan indikasi ketidakstabilan mekanis.
Talar tilt (menilai CFL):

Diukur pada pandangan stres mortise

Sudut antara permukaan tibialis dan talar

Sudut kemiringan talar 3-5o lebih dari sisi lain atau 10A
absolut merupakan indikasi ketidakstabilan mekanis.
Diferensial Diagnosis

Nyeri pergelangan kaki mungkin terkait dengan

ketidakstabilan pergelangan kaki.

Penyebab lain nyeri pergelangan kaki termasuk (2,5):

Intra-artikular fibrosis / sinovitis

talus Oats
Gangguan peroneal tendon
Subluksasi tendon peroneal
Fraktur prosessus lateral talus
Pengobatan
Tindakan umum

Pengobatan awal untuk ketidakstabilan pergelangan kaki

adalah nonoperative.
Protokol RICE
Penahan pergelangan kaki:
Sprain sedang sampai berat mungkin ditahan selama 6
bulan untuk memungkinkan bisa kembali berolahraga.
Rehabilitasi fungsional
Sisa nyeri pergelangan kaki lateral dan ketidakstabilan
fungsional yang paling sering adalah nyeri sekunder karena
rehabilitasi yang tidak memadai.

Aktivitas

Batasi olahraga sampai:

Program rehabilitasi selesai.

Kekuatan dan ROM sudah kembali normal.
Pasien mampu melakukan olahraga-tugas khusus
(pemotongan, melompat).

Bracing fungsional atau taping saat kembali ke atletik

dapat membantu mencegah kekambuhan.
Braces tidak mengganggu kinerja.
Terapi Khusus
Terapi Fisik

Harus menekankan:

ROM, penguatan otot konsentris dan eksentrik

pelatihan daya tahan peroneal
proprioseptik
latihan tilt-board
Operasi

Indikasi untuk operasi:

Ketidakstabilan yang persisten setelah program rehabilitasi

fungsional
Kelemahan yang ekstrim
Keseleo berulang pada saat aktivitas normal

 Ketidakstabilan pada saat olahraga meskipun dengan bracing

maupun taping

Teknik Bedah:

Perbaikan anatomi
Hasil terbaik untuk pasien dengan kualitas jaringan lunak
yang baik
Manfaat: Mengembalikan anatomi yang normal, menjaga
gerak subtalar, menjaga peroneals (stabilisator dinamis)
Kontraindikasi: gangguan jaringan ikat-(Ehlers-Danlos),
gagal operasi sebelumnya, jaringan sangat dilemahkan (> 10
tahun ketidakstabilan)
Perbaikan Brostr m (6): perbaikan akhir Langsung,
ujung robek ATFL diperpendek dan diperbaiki, kadang-kadang
diperlukan imbrikasi CFL
Modifikasi Gould (7): Imobilisasi dan pengikatan kembali
dari retinakulum ekstensor inferior fibula setelah imbrikasi dari
ATFL dan CFL; memberikan stabilitas tambahan
Kombinasi Brostr m dan teknik Gould adalah gold
standar, dengan tingkat keberhasilan 90% (8).
Rekonstruksi (Chrisman Snook-, Evans):
Indikasi: Pasien dengan kualitas jaringan lunak yang jelek
(ligamen yang dilemahkan), penyelamatan bagi pasien dengan
prosedur m Brostr yang gagal, obesitas / permintaan pasien
-

Manfaat: Meningkatkan kekuatan perbaikan

Masalah: rekonstruksi Nonanatomic, hilangnya gerak

talocrural dan subtalar, cedera saraf peroneal yang
berdekatan.
Rekonstruksi Chrisman Snook- (9): pisahkan peroneus
brevis pada insersinya di dasar dari metatarsal ke-5; potong

bagian proksimal dari split peroneus brevis, dan hubungkan

dari anterior ke posterior melalui lubang bor di fibula, kemudian
hubungkan posterior ke anterior melalui terowongan tulang
kalkaneus; jahit kembali.
Rekonstruksi Evans (10): Potong bagian proksimal dari
peroneus brevis; hubungkan anterior ke posterior melalui
lubang bor fibula; tidak membahas tentang ketidakstabilan
subtalar
Prosedur Realignment: osteotomi hindfoot varus "
kalkaneus dapat dilakukan bersamaan dengan perbaikan atau
rekonstruksi.
Tindak lanjut

Pasca Operasi:

Pembalut dalam posisi eversi selama 2-6 minggu

Kemudian beralih untuk melepas penjepit
Terapi fisik selama 3 bulan
Pelindung penahan (brace) selama minimal 6 bulan
Prognosa

Tingkat keberhasilan yang tinggi terlepas dari perbaikan

anatomi atau prosedur tenodesis (1)

Prediksi hasil yang buruk setelah operasi:

10 tahun gejala
osteoarthritis pada pergelangan kaki
hipermobilitas dari sendi
Komplikasi


Persentase tertinggi terjadi pada prosedur rekonstruksi
nonanatomi
Kehilangan gerak subtalar dan talocrural
Cedera saraf Peroneal
Kegagalan tendon: Tendon menjadi kaku dan memiliki sedikit
ketegangan terhadap kegagalan dari ligamen.