Anda di halaman 1dari 1

Nama Pelajar

Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah


BORANG PENDAFTARAN KENDERAAN PELAJAR
MAKLUMAT PELAJAR
: MUHAMMAD AZRI BIN NOOR SHAH HIZAL

No KP

: 950222075841

No Pendaftaran : 16DKA13F1039

Kelas

: DKA4B

No HP

: 0174675224

Alamat Semasa : BLOK A2-G08 TMN SRI JANGGUS,ALMA


BUKIT MERTAJAM
14000, BUKIT MERTAJAM
PULAU PINANG
MAKLUMAT KENDERAAN
No Lesen Mamandu

: E314345

Kelas Lesen memandu : B2

Tarikh Tamat Lesen Mamandu : 17/03/2015


MAKLUMAT KENDERAAN
No. Pendaftaran Kenderaan

: PEK 5053

Jenis Kenderaan

Model Kenderaan

: YAMAHA SS

Tempoh Cukai Jalan : 16/02/2015

No. Polisi Insuran

: MOTORSIKAL

Kenderaan seperti yang dicatatkan di atas adalah kepunyaan : Sendiri


Lain-lain (Nyatakan) :
SALINAN DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN
(Sila tandakan "/" bagi dokumen yang dilampirkan)
Salinan Lesen Memandu

Salinan Cukai Jalan Kenderaan :

Salinan Cover Note Insuran

Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan :

Surat Kebenaran Membawa Kenderaan Di Dalam Kampus oleh Ibubapa/Penjaga dan


Kenderaan (Jika Berkenaan) :
PENGAKUAN PELAJAR
Saya mengaku bahawa segala maklumat dan lampiran yang diberikan adalah benar dan
pihak Politeknik berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat atau
lampiran yang tidak benar.
Tarikh

Tandatangan :

: 21/01/2015

KELULUSAN PENDAFTARAN KENDERAAN PELAJAR


(UNTUK KEGUNAAN PEJABAT)
Permohonan

: Diluluskan / Tidak Diluluskan No Resit Pembayaran

Diluluskan Oleh :
Tarikh

No Siri Pelekat Kenderaan

:
:

Anda mungkin juga menyukai