Nomor : 069/CLM/AF/IX/2015 Jakarta, September 2015

Kepada Yth

Bapak Ka.Dit Serse

POLDA METRO JAYA

Periha : Pencurian Kendaraan Bermotor.

Merk/Type : SUZUKI CARRY FUTURA

Tahun : 1999
No Polisi : B 8761 BI
No Rangka :MHDESL416XJ-504116
No Mesin :G16A-1A-504166
No Polis : 360209140002016 000056
Atas Nama : PT.CLIPAN FINANCE INDONESIA TBK QQ SUPRI HANDOYO.

Sesuai dengan Edaran Kepolisian Republik Indonesia Daerah Metropolitan Jakarta Raya
dan Sekitarnya No. B/9600/1984 Datro tertanggal m30 Oktober 1984 yang ditujukan
kepada Dewan Asuransi Indonesia, maka Surat Keterangan Polisi atas kasus Kehilangan
Kendaraan Bermotor harus datandatangani oleh Kadit Serse.

Kendaraan tersebut di atas telah diasuransikan di PT.Asuransi Multi Arta Guna Tbk, sejak
tanggal 16 Januari 2014 s/d 16 Januari 2017, sesuai dengan Surat Tanda Penerimaan
Laporan / Pengaduan Nomor: 108/K/II/2015/Sek Cpy Kepolisian Daerah Metro Jaya
Resort Metropolitan Jakarta Timur Sektor Cipayung tanggal 16 Februari 2015.

Hormat kami,
PT.ASURANSI MULTI ARTA GUNA Tbk

ROELLY MAKALIS
General Manager.