SURAT PERNYATAAN SUBROGASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : LOLITA ANGGRAENI

Adalah pemilik kendaraan :

MERK/ TYPE : TOYOTA/AVANZA VELOZ 1.5 A/T

JENIS/ MODEL : MOBIL PENUMPANG
NO.POLISI : BG1156MH
WARNA : MERAH METALIK
TAHUN : 2020
NO. RANGKA : MHKM5FB4JLK029745
NO. MESIN : 2NRG575432

Yang dipertanggungkan dibawah Polis Nomor : 12.200.0085.64685

Dengan diterimanya uang sejumlah Rp 190.095.000,- (Seratus Sembilan Puluh Juta Sembilan Puluh
Lima Ribu Rupiah ). dari PT.Asuransi Sinar Mas sebagai pembayaran ganti rugi atas kasus kerugian Total
Kendaraan, yang terjadi pada tanggal 01 April 2023 di Jl. Gatot Soebroto, maka persoalan ini telah
dianggap selesai dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan tuntutan apapun lagi atas klaim tersebut.
Sehubungan dengan itu, maka sesuai dengan ketentuan dalam pasal 284 Kitab
Undang-Undang Hukum Dagang, segala hak yang mungkin diperoleh dari pihak ketiga
berkenaan dengan kerugian tersebut, selanjutnya menjadi hak dan milik PT. ASURANSI SINAR
MAS serta Kami akan membantu sepenuhnya dalam usaha mendapatkannya dan ikut
menjaga dan atau menghindari setiap perbuatan yang dapat menimbulkan kerugian
karenanya.

Surat pernyataan Subrogasi ini tidak dapat dibatalkan atau ditarik kembali oleh sebab
apapun juga dan tidak dapat berakhir disebabkan hal-hal yang tercantum dalam Pasal
1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

Demikianlah Surat Pernyataan Subrogasi ini Kami buat dengan sebenarnya dan tidak
ada tekanan dari pihak manapun, serta dapat dipergunakan dimana perlu.

Jakarta, 12 Mei 2023

Yang menyatakan Subrogasi

Materai Rp.10.000

LOLITA ANGGRAENI