Tanggal:

/
1 IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah / Nama Instansi )

1

NSS )
1

Alamat Sekolah )
2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)

NIK
Jenis kelamin
Tempat, Tgl Lahir
Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Agama
NPWP
Kewarganegaraan
Status Kawin
Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suamu/Istri

Jika PNS,
KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian

Jika PNS,
NIY / NIGK
NIGB
NUPTK
Jenis PTK

Status Aktif
SK Pengangkatan
TMT Pengangkatan
Lembaga Pengangkat
SK CPNS

TMT CPNS
TMT PNS
Pangkat/Golongan
Sumber Gaji

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A

02)B

03)B

04)C

05)C1

06)D

07)D1

08) E

09) F

10) G

3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

Braile

KONTAK
No Telpon
Alamat email
ANAK
No

Status
status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung

BEASISWA
No

BEASISWA
No
DIKLAT
No

Jenis Diklat

KARYA TULIS
No
KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

TUNJANGAN
No

Jenis Tunjangan

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

TMT : Tanggal Mulai Tugas

TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASSING
No

Pangkat Golongan

11)H

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

NILAI TEST
No

Jenis Test

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat Golongan

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala Sekolah / Instansi atau atas nama
Kab/Kota.
()
)* Dibubuhi cap/stempel sekolah atau Instansi

1
:

1) Laki-laki

2) Perempuan

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04

0
Indonesia (WNI)
1) Belum Menikah

2) Menikah

3) Janda/Duda

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peter

09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pen

NIP

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peter

09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pen

NIP

1)Kepala Sekolah

2)Wakil Kepala Sekolah

3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Gu

1) Aktif

2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara

Wafat

/
1)Pemerintah Pusat

2) Pemerintah Provinsi

3) Pemerintah Kab/kota

4)Ketua Yayasan

/
/
1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d
1) APBD Kab/kota

5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b

2) APBD Provinsi

3) Pemerintah Pusat / APBN

apa saja yang ditangani

10) G

C1

11)H

Bahasa Isyarat

Jenjang

Jenis

Judul Buku

Judul

Nama

No SK Inpassing

11)III/c
4) BOS

12)III/d

13)IV

5) Yayasan

an Fungsional

ebenaran data yang tercantum.

No SK

No SK

Jenjang

Kependidikan

Akademik

No Sertifikat

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

slam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya
0
Asing (WNA)

lum Menikah

2) Menikah

3) Janda/Duda

idak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

99) Lainnya

idak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

99) Lainnya

)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya

2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara

4) Tugas Belajar 5) Pindah

6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti

/
3) Pemerintah Kab/kota

4)Ketua Yayasan

5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya

8)Pensiun

99)

/
/

II/d 9)III/a 10)III/b

erintah Pusat / APBN

11)III/c
4) BOS

12)III/d

13)IV/a IV/b

14)IV/c

5) Yayasan 6) Komite Sekolah

15)IV/d

16)IV/e

7) Lainnya

1) Belum

2) Sudah

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

D1

NISN

Nama Anak

Nama

Nama

Instansi

Jam Per Minggu

Jenis Penghargaan

Nama

Tanggal SK

Gelar

Satuan

Pendidikan

Tahun Sertifikasi

ensiun

NPSN )

kewarganegaraan

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

99)

(tanggal/bulan/tahun)

(tanggal/bulan/tahun)
(tanggal/bulan/tahun)

alam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

JenKelamin

Penyelenggara

Tahun

Penyelenggara

Tahun

Penyelenggara

Sumber Dana

No SK

TMT Inpassing

Angka Kredit

Nama

Penyelenggara

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

SK Struktural

Tanggal SK

TMT Pangkat

Fakultas

Kependidikan

Bidang Studi

SK Jabatan Fungsional

Pendidik / Tenaga Kependidikan

,..201

()

1
:

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

WNI

WNA
,

RT

RW
Kode Pos

*) diisikan bagi yang memiliki

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

No Fax

Tempat Lahir

Dari Tahun

Penerbit

Tahun

Publikasi

Dari Tahun

Dari Tahun

Sampai Tahun

TMT Tambahan

Masa Kerja Tahun

a Kependidikan

,..201

Tahun

Tahun

Masa Kerja Bulan

Masa Kerja Tahun

Tahun

Tahun

Masuk

Lulus

NRG

F-PTK

yang memiliki

[F-PTK] - Halaman 1 dari 4

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

Sampai Tahun

Masih Menerima

Peran

Keterangan

Sampai Tahun

Status

[F-PTK] - Halaman 2 dari 4

Nominal

Status

TST Tambahan

Masa Kerja Bulan

Instansi

Skor

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Masa Kerja Bulan

Masih

Semest

NIM

IPK

Kuliah

er

[F-PTK] - Halaman 3 dari 4

No Peserta

TMT Jabatan

[F-PTK] - Halaman 4 dari 4