Lembar Pengesahan

Kasus Non Psikotik

Telah diterima dan disetujui pada bulan September 2014 oleh dr. Nur Dwi Esthi,
Sp.KJ sebagai salah satu syarat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. Soerojo, Magelang.

Mengetahui
Magelang, 10 September 2014

Dr. Nur Dwi Esthi, Sp.KJ

No Rekam Medis

: 00100403

Tanggal Kunjungan

: 5 September 2014

STATUS PASIEN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 1

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Suku / Warganegara
Status perkawinan

II.

: Tn. J
: Laki-laki
: 40 tahun
: Islam
: Kejasan RT 04 RW 06 Kebumen Pringsurat, Temanggung
: Tukang kayu
: SD
: Jawa / Indonesia
: Menikah

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis diperoleh secara autoanamnesis pada hari Jumat, 5 September
2014, di Poli Psikiatri Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poli Rumah Sakit Jiwa Dr.Soerojo, Magelang (RSJSM)
untuk kontrol, dengan keluhan kepala terasa berat sejak 7 bulan lalu.
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang sendiri ke Poli Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang,
dengan keluhan kepala terasa berat sejak 7 bulan sebelum datang ke Poli.
Keluhan dirasakan pertama kali sejak 3 tahun yang lalu. Kepala terasa berat
terutama pada kepala bagian belakang. Pasien mengatakan mengalami keluhan
tersebut sepanjang hari dan keluhan tersebut berkurang apabila pasien menyibukkan
diri. Pasien juga mengaku bahwa jantungnya sering terasa berdebar-debar disertai
dengan keringat dingin. Pasien juga menjadi lebih sulit untuk berkonsentrasi dalam
mengerjakan pekerjaannya, menjadi sering melamun, badannya sering terasa lemas,
dan sulit untuk memulai tidur saat malam hari. Namun pasien mengatakan bahwa
nafsu makannya tidak berkurang.
Selama 7 bulan terakhir, pasien hampir setiap bulan datang ke Poliklinik untuk
kontrol rutin memeriksakan kondisi kesehatannya dan mengambil obat. Pasien rutin
mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter dan merasa lebih baik setelah
mengkonsumsi obat tersebut. Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan
kondisinya ke dokter di wilayah tempat tinggalnya. Setelah diberi obat keluhan pasien
sempat agak berkurang. Pasien tidak mengetahui awal terjadinya keluhan ini pada 3
tahun yang lalu. Pasien hanya mengaku bahwa pasien tidak nyaman dengan
pernikahannya selama ini dikarenakan saat itu pasien belum siap untuk menikah.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatrik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 2

Pasien sempat mengalami hal seperti ini 3 tahun yang lalu. Pasien sempat
berobat ke dokter di wilayah tempat tinggalnya dan keluhannya menjadi lebih
berkurang. Setelah itu pasien kembali dapat melakukan aktivitasnya seperti
biasa. Dan sejak 7 bulan yang lalu pasien rutin kontrol setiap bulannya ke
Poliklinik Rumah Sakit Jiwa Prof dr. Soerojo Magelang dan rajin meminum
obat.
2. Riwayat Medis Umum
Riwayat kejang disangkal. Riwayat trauma kepala disangkal.
3. Riwayat Obat obatan dan Alkohol
Pasien merupakan seorang perokok. Pasien mengkonsumsi rokok tidak
pernah memakai obat-obatan terlarang dan alkohol dan pasien merupakan
perokok.
D. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja
Tidak ada ada data yang valid mengenai riwayat pasien.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien merupakan tamatan SD. Setelah lulus SD pasien bekerja
sebagai buruh kayu membantu ayahnya.
b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang kayu. Pasien mengaku sangat menyukai
pekerjaannya.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien telah menikah. Dan memliki 2 orang anak. Pasien merasa tidak
bahagia dengan pernikahannya karena dulu pasien dipaksa untuk menikah
d.

padahal pasien belum siap

Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena

melakukan pelanggaran hukum.

e. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien merupakan seorang yang mudah bersosialisasi dengan
lingkungan sekitarnya. Pasien memiliki banyak teman.
f. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam. Pasien rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu.
g. Riwayat Psikoseksual

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 3

Pasien

menyadari

dirinya

seorang

laki-laki

dan

selama

ini

berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-laki.

h. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal dengan kedua anaknya dan mertuanya, istri
pasien bekerja di Singapura sebagai TKI. Pasien mampu merawat diri
sendiri dan mampu menghidupi diri sendiri.
6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ibu
dan ayah pasien. Terdapat riwayat psikiatri pada keluarga pasien, yaitu kedua
pamannya.

Genogram : Pohon Keluarga

Symptom

Grafik Perjalanan Penyakit

2011

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Role of function

Februari
2014

Sekarang

Page 4

Taraf Kepercayaan
Autoanamnesis : dapat dipercaya

III.

STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan di Poli Rumah Sakit Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang pada
tanggal 5 September 2014.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai dengan usianya, rawat diri cukup, cara
berpakaian rapi, kebersihan diri cukup.
2. Kesadaran
a. Neurologik : Compos Mentis
b. Psikologik : Jernih
c. Sosial
: Mampu berkomunikasi
3. Pembicaraan
Kualitas : Normal
Kuantitas : Normal
4. Tingkah laku
: Normoaktif
5. Sikap
: Kooperatif
6. Kontak Psikis
: Mudah ditarik, mudah dicantum perhatiannya.
B. Alam Perasaan
1. Mood
: disforik
2. Afek
: appropriate
C. Gangguan Persepsi
1. Ilusi
: tidak ada
2. Halusinasi
: tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi
: tidak ada
D. Proses Pikir
1. Isi pikir
: kecemasan
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 5

2. Arus Pikir
a. Kuantitas
b. Kualitas
3. Bentuk Pikir

: remming
: koheren, miskin ide
: realistik

E. Sensorium dan Kognitif

1. Tingkat kesadaran
2. Orientasi Waktu
Tempat
Personal
Situasional
3. Daya ingat jangka panjang
4. Daya ingat jangka pendek
5. Daya ingat segera
6. Konsentrasi
7. Perhatian
8. Kemampuan baca tulis
9. Pikiran abstrak

: Jernih
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik
: Baik

F. Pengendalian Impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik
Respon penderita terhadap pemeriksa : Baik
G. Tilikan
True insight

IV.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
4. Kepala ( mata dan THT )
Kepala
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher
5. Thorax
a. Jantung

: Tampak sehat, kesan gizi cukup

: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 80 x/menit
: 20 x/menit
: Afebris

: Normocephali
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/: Normotia/normotia, sekret -/: Sianosis (-)
: Faring hiperemis (-)
: Pembesaran KGB (-)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 6

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
b. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
6. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
7. Urogenital
8. Ekstremitas :

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis teraba di ICS 5-6
: Suara jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Pergerakan dinding dada simetris
: Vokal fremitus kanan=kiri
: Sonor kanan=kiri
: Bunyi nafas dasar vesikuler
: Perut tampak datar
: Bising usus (+) normal
: Supel, nyeri tekan (-)
: Timpani
: Dalam batas normal

Oedem
Sianosis
Akral
Cappilary refill test
Deformitas
B. Pemeriksaan Neurologis :
1.
Kaku kuduk
2.
Saraf kranialis I - XII
3.
Motorik
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
4.
5.
6.

V.

Sensorik
Refleks fisiologis
Refleks patologis

Superior
-/-/hangat/ hangat
<2detik
-/-

Inferior
-/-/hangat/hangat
<2 detik
-/-

: Tidak ditemukan
: Tidak ada penemuan bermakna
:
Superior
N/N
5/5
N/N
E/E

Inferior
N/N
5/5
N/N
E/E

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: ++/++
: - /-

RESUME
Seorang pria, Tn J, berusia 40 tahun dating sendiri ke Poliklinik Rumah Sakit
Jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang, dengan keluhan kepala terasa berat terutama pada
bagian belakang sejak 7 bulan sebelum datang ke Poliklinik. Keluhan dirasakan
pertama kali sejak 3 tahun yang lalu, dan keluhan tersebut dialami sepanjang hari,
serta berkurang apabila pasien menyibukkan diri. Pasien juga mengaku bahwa
jantungnya sering terasa berdebar-debar disertai dengan keringat dingin, lebih sulit

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 7

untuk berkonsentrasi dalam mengerjakan pekerjaannya, menjadi sering melamun,

badannya sering terasa lemas, dan sulit untuk memulai tidur saat malam hari. Ada
riwayat seperti ini pertama kali pada 3 tahun yang lalu. Pasien tidak mengetahui awal
terjadinya keluhan ini pada 3 tahun yang lalu. Pasien hanya mengaku bahwa pasien
tidak nyaman dengan pernikahannya selama ini dikarenakan saat itu pasien belum
siap untuk menikah. Selama 7 bulan terakhir, pasien hampir setiap bulan datang ke
Poliklinik untuk kontrol rutin memeriksakan kondisi kesehatannya dan mengambil
obat.
Berdasarkan pemeriksaan status mental ditemukan moodnya disforik, afek
appropriate, isi pikir kecemasan, arus piker remming, koheren, miskin ide, dengan
tilikan true insight. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan adanya
penemuan bermakna.
Sindrom yang ditemukan :

Gangguan cemas
o Kecemasan (sulit konsentrasi)
o Ketegangan motorik (kepala terasa berat)
o Overaktivitas otonomik (berkeringat, jantung berdebar-debar)

Gejala depresi
o Afek depresi
o Cepat merasa lelah (anergia)
o Sulit konsentrasi
o Tidur terganggu (pasien sulit memulai tidur)

VI.

DIAGNOSIS BANDING
F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F32.0 Episode Depresif Ringan

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

AXIS I

: F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

AXIS II

: R 46.8 Diagnosis Axis II tertunda

AXIS III

: Tidak ada diagnosis

AXIS IV

: Pasien tidak bahagia dengan pernikahannya

AXIS V

: GAF admission: 80-71

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 8

VIII. DAFTAR MASALAH

Masalah
Organo biologi
Psikologis

Deskripsi
Gangguan aktivitas GABA, Norephinephrin,

Serotonin, Dopamin.
Pasien tidak bahagia dengan pernikahannya
selama ini. Pasien dulu dipaksa menikah oleh
orang tuanya padahal pasien belum siap untuk

menikah.
Tidak ada masalah sosial pada pasien. Selama

Sosial

mengalami gangguan pasien tetap dapat bersosialisasi

dengan teman dan lingkungan sekitarnya.

IX.

PENATALAKSANAAN

A. Non Farmakoterapi
Psikoterapi
Membantu membuka pola pikir pasien untuk dapat mencari solusi
dalam mengatasi gejala kejiwaan. Memotivasi dan memberi dukungan
sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial secara optimal

dan

memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif
dalam setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada
keluarga tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga
keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara
teratur. Efek samping obat juga diberitahu kepada keluarga. Memberikan
motivasi kepada keluarga untuk bersama-sama membantu pasien pulih dengan
menghargai pasien sebagai seorang individu.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 9

B. Farmakoterapi
Alprazolam Tab 1 x 0,5mg
Merupakan salah satu dari golongan obat Benzodiazepines atau disebut
juga Minor Transquillizer dimana golongan ini merupakan obat yang paling
umum digunakan sebagai anti ansietas. Alprazolam merupakan obat anti
ansietas dan anti panik yang efektif digunakan untuk mengurangi rangsangan
abnormal pada otak, menghambat neurotransmitter asam gama-aminobutirat
(GABA) dalam otak sehingga menyebabkan efek penenang. Alprazolam
diabsorbsi dengan baik di dalam saluran pencernaan dan bekerja cepat dalam
mengatasi

gejala

ansietas

pada

minggu

pertama

pemakaian. Alprazolam memiliki waktu paruh yang pendek yaitu 12 15 jam

dan efek sedasi (mengantuk) lebih pendek dibanding Benzodiazepines lainnya,
sehingga tidak akan terlalu mengganggu aktivitas. Alprazolam juga aman
digunakan bagi penderita gangguan fungsi hati dan ginjal dengan pemakaian
di bawah pengawasan dokter.
Mekanisme Kerja Alprazolam
Berikatan dengan reseptor benzodiasepin pada saraf post sinap GABA
di beberapa tempat di SSP, termasuk sistem limbik dan formattio retikuler.
Peningkatan efek inhibisi GABA menimbulkan peningkatan permiabilitas
terhadap ion klorida yang menyebabkan terjadinya hiperpolarisasi dan
stabilisasi.
Kegunaan Alprazolam
Kegunaan obat ini terutama untuk Anti-anxietas dan anti panik. Pada
saat keadaan cemas dan panik terjadi penurunan sensitivitas terhadap reseptor
5HT1A, 5HT2A/2C, meningkatnya sensitivitas discharge dari reseptor adrenergic
pada saraf pusat, terutama reseptor alfa-2 katekolamin, meningkatnya aktivitas
locus coereleus yang mengakibatkan teraktivasinya aksis hipotalamuspituitari-adrenal (biasanya berespons abnormal terhadap klonidin pada pasien
dengan panic disorder), meningkatnya aktivitas metabolic sehingga terjadi
peningkatan laktat (biasanya sodium laktat yang kemudian diubah menjadi
CO2(hiperseansitivitas batang otak terhadap CO2), menurunnya sensitivitas
reseptor GABA-A sehingga menyebabkan efek eksitatorik melalui amigdala
dari

thalamus

melalui

nucleus

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

intraamygdaloid

circuitries,

model

Page 10

neuroanatomik

memprediksikan panic

attack dimediasi

oleh fear

network pada otak yang melibatkan amygdale, hypothalamus, dan pusat

batang otak. Sehingga, terapi yang diberikan pada kecemasan yaitu anxiolitik
atau antianxietas yang bekerja pada reseptor GABA dengan memperkuat aksi
inhibitor GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas mereda.
Indikasi

Anti ansietas termasuk neurosis ansietas, gejala-gejala ansietas

Ant idepresi termasuk ansietas yang berkaitan dengan depresi

Anti panik termasuk penyakit-penyakit atau gangguan panik dengan atau

tanpa agoraphobia

Kontra Indikasi
Penderita yang hipersensitif terhadap benzodiazepin, penderita
glaukoma sudut sempit akut, penderita insufisiensi pulmonari akut.
Efek Samping
Jika kita menggunakan alprazolam kita menjadi sulit lepas dari obat ini
karena memang memiliki potensi ketergantungan yang besar jika dipakai lebih
dari dua minggu saja. Sulit lepas ini juga disebabkan karena efek putus zat
obat ini sangat tidak nyaman, ada yang langsung tiba-tiba stop dan merasakan
kecemasan yang lebih parah daripada sebelumnya.
Maka dari itu penggunaan obat ini harus hati-hati dan kalau bisa sesuai
dengan indikasi saja. Belakangan karena potensi ketergantungan, toleransi
(makin besar pake makin lama) dan reaksi putus zat, obat ini sudah tidak
menjadi pilihan pertama lagi sebagai obat anticemas di Amerika Serikat, di
sana lebih cenderung menggunakan Antidepresan gol SSRI seperti Sertraline,
Fluoxetine, Paroxetine (Paxil).
Selain itu ESO yang ditimbulkan SSP : depresi, mengantuk, disartria
(gangguan berbicara), lelah, sakit kepala, hiperresponsif, kepala terasa ringan,
gangguan ingatan, sedasi; Metabolisme-endokrin : penurunan libido,
gangguan menstruasi; Saluran cerna : peningkatan atau penurunan selera
makan, penurunan salivasi, penurunan/peningkatan berat badan, mulut kering
(xerostomia).

Fluoxetin Tab 1 x 10mg

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 11

Fluoxetin merupakan obat anti depresan golongan SSRI (Serotonin

selective reuptake inhibitor). Fluoxetin merupakan obat golongan SSRI yang
paling luas digunakan karena obat ini kurang menyebabkan antikolinergik,
hampir tidak menimbulkan sedasi, dan cukup diberikan satu kali sehari.
Bentuk sediaan padat yang tersedia yaitu tablet 10 mg, 15 mg, dan 20 mg dan
kapsul 40 mg dan 60 mg. Fluoxetin banyak digunakan untuk pasien dengan
gangguan depresi major, bulimia nervosa, panik, dan premenstrual disporik.
Dosis awal yang diberikan pada anak berusia 8-10 tahun dengan depresi
sebesar 10-20 mg/hari. Dosis ini apat ditingkatkan setelah satu minggu, namun
dosis tidak dapat sampai melebihi 20mg/hari. Pada dewasa, dosis awal yang
diberikan 20mg/hari. Obat diberikan pada pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan
setelah beberapa minggu sebanyak 20 mg/hari, namun dosis tidak dapat
melebihi 80mg/hari. Pada orang tua, dosis yang diberikan 10 mg/hari, dapat
ditingkatkan 10-20mg tiap beberapa minggu. Obat tidak boleh diberikan pada
malam hari.
Efek Samping, Kontra Indikasi dan Interaksi Obat Fluoxetin
Efek samping fluoxetin bermacam-macam. Efek yang sering timbul
antara lain efek seretogenik dan sindroma serotonin. Akan tetapi, efek
antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama
sekali tidak ada pada penggunaan obat ini. Efek seretogenik yang timbul
berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala, gangguan tidur dan
nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara, disfungsi seksual dengan
ejakulasi dan orgasme terlambat.
Kontra indikasi penggunaan fluoxetin antara lain pada pasien yang
hipersensitif terhadap fluoxetin, gagal ginjal yang berat, penggunaan fluoxetin
bersama MAO. Interaksi obat biasa terjadi pada obat-obat golongan MAO,
Lithium, obat yang merangsang aktivitas SSP, anti depresan, triptofan,
karbamazepin, obat yang terkait dengan protein plasma. Pada penderita
epilepsi yang terkendali, penderita kerusakan hati dan ginjal, gagal jantung,
jangan mengemudi / menjalankan mesin penggunaan obat ini memerlukan
perhatian khusus.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 12

X.

PROGNOSIS

Faktor-faktor
Riwayat gangguan pada keluarga
Status pernikahan
Dukungan keluarga
Status ekonomi
Stressor

Pada pasien
Ada
Sudah menikah
Iya
Rata-rata
Tidak
bahagia

Baik

dengan

Kepribadian premorbid
Onset usia >30 tahun

Jenis penyebab

pernikahannya
Tidak ada
Usia saat sakit

37 tahun
Gangguan

campuran
anxietas

Perjalanan penyakit
Respon terapi
Kepatuhan minum obat

Buruk

depresi
Kronis
Baik
Patuh

Ad Vitam

: ad bonam

Ad Fungsionum

: ad bonam

Ad Sanationam

: ad bonam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

dan

Page 13

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri Jilid 2, Ilmu Pengetahuan dan Psikiatri Klinis.
Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara. 2010.
2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007. p. 23-30.
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK UNIKA Atma Jaya. Jakarta. 2003; p. 72-75.
4. Katzung, Bertram G. 2007. Basic and Clinical Pharmacology 10 th edition. Mc Graw
Hill: Singapore. Halaman 476.
5. Departemen Farmakologi FKUI. Farmakologi dan Terapi Edisi, 2008 halaman 173.
Jakarta : Balai Penebit FKUI.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Page 14