PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. K

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Baladewa Kiri no 34 Johar Baru Jakarta Pusat

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Kawin

Tanggal masuk

: 01 Januari 2015

Tanggal keluar

: 08 Januari 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Nyeri Perut seperti kram

Keluhan Tambahan : Mual (+), muntah (+), pusing (+), demam (+)
Riwayat Peny. Sekarang

Pasien datang ke IGD RS. Moh.Ridwan Meuraksa dengan keluhan nyeri

perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan
hilang timbul.dan menjalar ke pinggang terus menerus seperti ditusuk tusuk. Dan
sebelum datang ke rumah sakit, pasien sempat muntah muntah berisi ampas
makanan 5x. OS juga mengatakan perutnya terasa seperti mual. Mual dan muntah
sudah dirasakan sejak 2 minggu SMRS. pasien juga mengeluhkan Pusing (+),
Demam (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien sudah berobat ke
Puskesmas tetapi hanya diberi obat maag, dan tidak ada perubahan.Saat masuk
pasien sedang haid hari ke 4.
Riwayat Peny. Dahulu

Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Diabetes

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal
1

Riwayat Alergi

: disangkal.

Riwayat obat-obatan

: disangkal

Riwayat penyakit Jantung : disangkal

Riwayat penyakit Maag

Riwayat Peny. Keluarga

: disangkal

Tidak ada dari keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok

: (-)

- Riwayat minum alcohol

: (-)

- Riwayat Olahraga

: jarang

III. PEMERIKSAAN FISIK

A.

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Gizi

: Cukup

Tinggi badan

: 168 Cm

Berat badan

: 45 Kg

Vital Sign

: TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 18x/menit

Suhu

: 36,8 C

B.

Pemeriksaan Khusus
Kepala

: Normocephal, rambut warna hitam

Mata

: Normal, Konjungtiva Anemis (+/+),

Sklera ikterik (-/-), Pupil Bulat isokor
Refleks Cahaya (+/+)

Hidung

: Septum deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: bibir lembab, coated tongue (-), faring hiperemis

(-), T1-T2 tenang

Leher

: Pembesaran KGB (-),

Pembesaran Kel.Thyroid (-)

Thoraks
Paru

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: Dinding dada simetris pada keadaan statis dan dinamis

: Fremitus taktil/vokal simetris, tidak ada pergerakan
dinding dada yang tertinggal
: Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru
: Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus Cordis tidak terlihat.

: Ictus Cordis tidak teraba
: Jantung dalam batas normal
: BJ I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Ekstremitas

: Permukaan rata, simetris

: supel, nyeri tekan (+) sebelah kanan bawah, Hepar dan
Lien tidak teraba adanya pembesaran, Psoas sign (-),
Obturatur sign (-)
: Timpani pada seluruh lapang abdomnen
: Bising usus ( + ) normal

: Akral hangat

+ +

, edema -

+ +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium darah
1 januari 2015
Hematologi
JENIS PEMERIKSAAN
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

HASIL
11,1
10,8
35
339

NILAI
SATUAN
11,7 - 15,5 g/dl
3,6 - 11 ribu/l
35 - 47 %
150 - 440
ribu/l

Kimia darah (fungsi hati)

JENIS PEMERIKSAAN
SGOT/ASAT
SGPT/ALAT

HASIL
368
234

NILAI
SATUAN
< 25 U/L
< 31 U/L

Urine
JENIS PEMERIKSAAN
RUTIN
Warna
pH
Berat Jenis
Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Darah
Nitrit
Leukosit
SEDIMEN
Eritrosit
Leukosit
Silinder
Epitel
Kristal
Barkteri

HASIL

NILAI
SATUAN

Coklat Keruh
6
1015
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Positif
Positif
Negatif
Positif

Kuning Jernih
4,8 - 7,4
1015 - 1025
Negatif E.U
Negatif E.U
Negatif E.U
Normal
Negatif E.U
Negatif E.U
Negatif E.U
Negatif E.U

35
810
Negatif
Positif
Negatif
Negatif

< 5 /LPB
< 10 /LPB
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
4

V. RESUME

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri

perut seperti kram di sebelah kanan bawah sejak 3
hari SMRS, Nyeri dirasakan hilang timbul.dan menjalar ke pinggang
terus menerus seperti ditusuk tusuk . Pasien juga mengeluh
mual (+), muntah (+) sejak 2 minggu SMRS, Pusing
(+), Demam(+). Dari pemeriksaan fisik pasien
didapatkan Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang,
Composmentis, Status Gizi Kesan Cukup. Tanda vital
T : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, S:
36,8oC,. Status lokalis abdomen nyeri tekan bagian
kanan
bawah.
Dari
pemeriksaan
penunjang
Hematologi didapatkan peningkatan Trombosit,
Fungsi hati didapatkan peningkatan SGOT, SGPT,
Pemeriksaan urin Bilirubin (+), Darah (+), Leukosit
(+).
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Cholelithiasis
2. Cholesistitis
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Apendisitis
2. Kolitis
VIII. PENATALAKSANAAN
-

Non medikamentosa :

promotif yaitu edukasi pada pasien dan keluarga untuk

kontrol rutin ke dokter, preventif menjaga pola makan.
-

Medikamentosa :

IVFD RL 30 Tpm

IX. RENCANA PEMERIKSAAN

5

Laboratorium : gambaran darah tepi dan retikulosit

Rontgen Thorax

Konsul dokter Spesialis Mata

X. PROGNOSIS
-

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia

XI. Follow-Up

19-02-2014

20-02-2014

21-02-2014

Hari perawatan ke-2

Hari perawatan ke-3

Hari perawatan ke-4

Badan lemas, demam,

pusing (+), batuk
berdahak (+), dahak
kadang keluar darah,
sakit tenggorokan,
nyeri menelan, pucat
(+), BAB dan BAK
tidak ada keluhan.
KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,2 0C

Demam (-),Pusing (-),

mata kabur, batuk
berkurang (+), dahak
(-), kaki terasa baal.

Pandangan
mata
kabur,
batuk
berkurang (+), kaki
terasa baal di bagian
telapak kaki (+/+)

KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 150/90 mmHg
HR: 64 x/menit
RR : 17 x/menit
Suhu : 36,40C

KU /Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg
N: 74 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,3 0C

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB(-),
Faring
Hiperemis(+), sekret
puith
Thorax :
BJ I-II regular, murmur

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA +/+, SI -/-,
penglihatan kabur (+/
+)
Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB(-),
faring
hiperemis (-)
Thorax :

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA +/+, SI
-/-, pandangan kabur
Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ
I-II
regular,
murmur (-), gallop (-).
6

(-), gallop (-). SN

Vesikuler
(+/+),
Rhonki
(-),
Wheezing(-).
Abdomen : datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral

BJ I-II regular, murmur

(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen : datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2, kaki
baal (+/+)

SN
Vesikuler
(+/
+),Rhonki
(-),
Wheezing(-).
Abdomen : datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2
Telapak kaki baal (+/

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 16 unit

-injeksi
2x1gr

-injeksi
2x1gr

-injeksi
2x1gr

hangat, CRT < 2

A

ceftriakson

ceftriakson

+)

ceftriakson

-metil prednisolon 2 x
4 mg tablet

-metil prednisolon 2 x
4 mg tablet

-metil prednisolon 2 x
4 mg tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Parasetamol 3 x 1
tablet

-Parasetamol 3 x 1
tablet

-Parasetamol
tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Diet
kalori

-Diet bubur 1700 kalori

-Diet
kalori

bubur

1700

GDS= 364 mg/dl

- metformin 3 x500mg
tablet

3x

bubur

1700

GDS = 132

GDS = 323 mg/dl

22-01-2014

23-01-2014

24-01-2014

Hari perawatan ke-5

Hari perawatan ke-6

Hari perawatan ke-7

Mata pandangan
berkabut, tenggorokan
kering

Mata pandangan
berkabut, sulit tidur,
batuk jarang.

Mata berkabut

KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 140/80 mmHg
HR: 76 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,3 0C

KU/Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD : 150/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50C

KU /Kes : TSS/CM
Tanda-tanda vital :
TD: 140/90 mmHg
N: 70 x/menit
RR :18 x/menit
Suhu :36,2 0C

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-,
Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),
NCH (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler
(+/+),
Rhonki
(-),
Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),
NCH (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ I-II regular, murmur
(-), gallop (-). SN
Vesikuler (+/+), Rhonki
(-), Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2

Kepala
:
Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/Telinga : liang telinga
lapang, sekret -/Hidung : sekret (-),
NCH (-)
Mulut: mukosa bibir
lembab
Leher :Pembesaran
KGB (-)
Thorax :
BJ
I-II
regular,
murmur (-), gallop (-).
SN Vesikuler (+/+),
Rhonki
(-),
Wheezing(-).
Abdomen:
datar,
supel,BU(+)normal,tur
gor
kulit
cepat
<2,hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT < 2

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

1. Faringitis Bakterial
2. Anemia Defisiensi
Besi
3. DM tipe 2
-Nacl 20 tetes per
menit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 12 unit

-injeksi lantus 8 unit

-injeksi
2x1gr

-injeksi
2x1gr

-injeksi
2x1gr

hangat, CRT < 2

A

ceftriakson

ceftriakson

-metil prednisolon 2 x
4 mg tablet

-metil prednisolon 2 x
4 mg tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

-Vit.C 2 x 1 tablet

ceftriakson

-Vit.C 2 x 1 tablet
-Parasetamol
tablet

3x

-Parasetamol
tablet

3x

-Parasetamol
tablet

3x

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Ambroxol 3 x 1 tablet

-Diet
kalori

-Diet
kalori

-Diet bubur 1700 kalori

- metformin 3 x500mg

bubur

1700

bubur

1700

- metformin 3 x500mg
tablet
GDS= 136