TINJAUAN PUSATAKA

Definisi
Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah (NPB) adalah perasaan
nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. NPB ini sering disertai penjalaran ke
tungkai sampai kaki. Mobilitas punggung bawah sangat tinggi, disamping itu juga
menyangga beban tubuh serta sangat berdekatan dengan jaringan traktus digestivus
dan traktus urinarius. Sehingga apabila kedua organ ini mengalami perubahan
patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah punggung
bawah1.
Struktur Punggung dan Organ Lain Yang Berdekatan
Garis besar struktur punggung bawah adalah : a.) Kolumna vertebralis dengan
jaringan ikatnya, termasuk discus intervertebralis dan nucleus pulposus, b.) Jaringan
saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan arakhnoid,
radiks dengan saraf spinalnya, c.) Pembuluh darah, d.) muskulus atau otot skelet1.
Pinggang merupakan pengemban tubuh dari toraks sampai perut. Tiap ruas
tulang belakang berikut diskus intervertebralis sepanjang kolumna vertebralis
merupakan satuan anatomik dan fisiologik. Bagian depan berupa korpus vertebralis
dan diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai pengemban yang kuat dan tahan
terhadap tekanan-tekanan menurut porosnya. Berfungsi sebagai penahan tekanan
adalah nukleus pulposus2.

Dalam keseluruhan tulang belakang terdapat kanalis vertebralis yang

didalamnya terdapat medula spinalis yang membujur ke bawah sampai L 2. Melalui
foramen intervertebralis setiap segmen medula spinalis menjulurkan radiks dorsalis
dan ventralisnya ke periferi. Di tingkat servikal dan torakal, berkas serabut tepi itu
menuju ke foramen tersebut secara horizontal. Namun di daerah lumbal dan sakrum
berjalan secara curam ke bawah dahulu sebelum tiba di tingkat foramen
intervertebralis yang bersangkutan. Hal tersebut dikarenakan medula spinalis
membujur hanya sampai L 2 saja2.
Otot-otot yang terdapat di sekeliling tulang belakang mempunyai origo dan
insersio pada prosesus transversus atau prosesus spinosus. Stabilitas kolumna
vertebrale dijamin oleh ligamenta secara pasif dan secara aktif oleh otot-otot tersebut.
Ujung-ujung

serabut penghantar impuls nyeri terdapat di ligamenta, otot-otot,

periostium, lapisan luar anulus fibrosus dan sinovia artikulus posterior2.

Fisiologi Nyeri
Ransangan nyeri yang dapat berupa ransangan mekanik, suhu, kimiawi dan
campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas yang
mempunyai spesifikasi. Disini terjadi aksi potensial dan impuls kemudian diteruskan
ke pusat nyeri.
Serabut saraf yang dari reseptor ke gangglion masuk ke kornu posterior dan
berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron, yaitu :

Yang berganti neuron di lamina I dan kemudian menyilang linea mediana

membentuk jaras anterolateral yang langsung ke talamus. Sistem ini disebut
sistem neospinotalamik yang mengantarkan rangsangan nyeri secara cepat.

Bersinaps di lamina V kemudian menyilang linea mediana membentuk jaras

anterolateral dan bersinapsis di substansia retikularis batang otak dan di
talamus. Sistem ini disebut sistem paleospinotalamik yang mengantarkan
perasaan nyeri yang kronik dan yang kurang terlokalisasi.

Etiologi
Etiologi nyeri punggung bawah dapat dihubungkan dengan hal-hal sebagai berikut
1

Proses degeneratif
meliputi: spondilosis, HNP, stenosis spinalis, osteoartritis.
Perubahan degeneratif pada vertebrata lumbosakralis dapat terjadi pada
korpus vertebrae berikut arkus dan prosessus artikularis serta ligamenta yang
menghubungkan bagian-bagian ruas tulang belakang satu dengan yang lain.
Dulu proses ini dikenal sebagai osteoartrosis deforman, tapi kini dinamakan
spondilosis. Perubahan degeneratif ini juga dapat menyerang anulus fibrosis
diskus intervertebralis

yang bila tersobek dapat disusul dengan protusio

diskus intervertebralis yang akhirnya menimbulkan hernia nukleus pulposus

(HNP). Unsur tulang belakang lain yang sering dilanda proses degeneratif ini
adalah kartilago artikularis yang dikenal sebagai osteoartritis3.
2

Penyakit Inflamasi

LBP akibat inflamasi terbagi 2 yaitu artritis rematoid yang sering timbul
sebagai penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena
secara serentak atau selisih beberapa hari/minggu, dan yang kedua adalah
pada spondilitis angkilopoetika, dengan keluhan sakit punggung dan sakit
pinggang yang sifatnya pegal-kaku dan pada waktu dingin dan sembab linu
dan ngilu dirasakan3.
3

Osteoporotik
Sakit pinggang pada orang tua dan jompo, terutama kaum wanita, seringkali
disebabkan oleh osteoporosis. Sakit bersifat pegal, tajam atau radikular3.

Kelainan Kongenital
Anomali kongenital yang diperlihatkan oleh foto rontgen polos dari vertebrae
lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP meskipun tidak
selamanya benar. Contohnya adalah lumbalisasi atau adanya 6 bukan 5 korpus
vertebrae lumbalis merupakan variasi anatomik yang tidak mengandung arti
patologik. Demikian pula pada sakralisasi, yaitu adanya 4 bukan 5 korpus
vertebrae lumbalis4.

Gangguan Sirkulatorik
Aneurisma aorta abdominalis dapat membangkitkan LBP yang hebat dan
dapat menyerupai sprung back atau HNP. Gangguan sirkulatorik yang lain
adalah trombosis aorta terminalis

yang perlu mendapat perhatian karena

mudah didiagnosa sebagai HNP. Gejalanya disebut sindrom Lerichie. Nyeri

dapat menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi 4.

Tumor
Dapat disebabkan oleh tumor jinak seperti osteoma, penyakit Paget,
osteoblastoma, hemangioma, neurinoma,meningioma. Atau tumor ganas yang
primer seperti mieloma multipel maupun sekunder seperti macam-macam
metastasis4.

Toksik
Keracunan logam berat, misalnya radium4.

Infeksi
Akut disebabkan oleh kuman piogenik (stafilokokus, streptokokus) dan kronik
contohnya pada spondilitis tuberkulosis (penyakit Pott), jamur, osteomielitis
kronik4.

Problem Psikoneurotik
Histeria atau depresi, malingering, LBP kompensatorik. LBP yang tidak
mempunyai dasar organik dan tidak sesuai dengan kerusakan jaringan atau
batas-batas anatomis4.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan etiologinya masing-masing
seperti beberapa contoh dibawah ini :
1. LBP akibat sikap yang salah2

Sering dikeluhkan sebagai rasa pegal yang panas pada pinggang, kaku dan
tidak enak namun lokasi tidak jelas.

Pemeriksaan fisik menunjukkan otot-otot paraspinal agak spastik di daerah

lumbal, namun motalitas tulang belakang bagian lumbal masih sempurna,
walaupun hiperfleksi dan hiperekstensi dapat menimbulkan perasaan tidak
enak

Lordosis yang menonjol

Tidak ditemukan gangguan sensibilitas, motorik, dan refleks pada tendon

Foto rontgen lumbosakral tidak memperlihatkan kelainan yang relevan.

2. Pada Herniasi Diskus Lumbal

Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa

tidak enak, sering intermiten, wala kadang onsetnya mendadak dan berat.

Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau
bersin.

Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang
sakit difleksikan.

Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang menyebabkan

nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.

3. LBP pada Spondilosis

Kompresi radiks sulit dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus,
walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilisis

Dapat muncul distesia tanpa nyeri pada daerah distribusi radiks yang terkena

Dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian sentral dari korpus vertebra yang
menekan medula spinalis.

Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat
stenosis kanal lumbal.

4. LBP pada Spondilitis Tuberkulosis

Terdapat gejala klasik tuberkulosis seperti penurunan berat badan, keringat

malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

Pada lokasi infeksi sering ditemukan nyeri vertebra/lokal dan menghilang bila
istirahat.

Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus
(akibat abses dingin)

Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan
kifosis)

Diawali nyeri radikular yang mengelilingi dada atau perut, diikuti paraparesis
yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan
refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang
vertebra.

Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul
terutama gangguan motorik.

LPB pada Spondilitis Ankilopoetika5

Biasanya dirasakan pada usia 20 tahun.

Tidak hilang dengan istirahat dan tidak diperberat oleh gerakan.

Pemeriksaan fisik menunjukkan pembatasan gerakan di sendi sakrolumbal

dan seluruh tulang belakang lumbal.

Laju endap darah meninggi.

Terjadi osifikasi ligamenta interspinosa.

Diagnosis5
1. Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri,
posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi
(medikolegal), obat-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang
dibutuhkan, kemungkinan keganasan.
2. Pemeriksaan fisik
dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda-tanda
keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau pada insisura iskiatika,
spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan
pemeriksan rektum (tonus sfingter dan prostat).
3. Pemeriksaan neurologis
dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi,
atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (tendon dalam,
abdominal, anal, kremaster).

4. Pemeriksaan laboratorium
yaitu foto rontgen polos (posterior, lateral, oblik) hitung darah lengkap dan
laju endap darah, serum : kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat,
fosfatase asam (pria), gula darah puasa.
5. Pemeriksaan khusus
(misalnya sken tulang, gula darah 2-jam postprandial, sken magnetik resonan,
sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas.
Penatalaksanaan
Nyeri pinggang dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan, istirahat dan
modalitas. pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk
jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan
interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek
depresan. Namun pada pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat
rasa nyeri, penggunaan anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis
lainnya, kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi,OAINS,
dan penenang3.
Istirahat secara umum atau lokal banyak memberikan manfaat. Tirah baring
pada alas keras dimaksudkan untuk mencegah melengkungnya tulang punggung.
Modalitas dapat berupa kompres es, semprotan etil klorida, dan fluorimetan3.
Tidak semua nyeri dapat diatasi dengan cara-cara di atas. Terkadang
diperlukan tindakan injeksi anestetik atau antiinflamasi steroid pada tempat-tempat

seperti pada faset, radiks saraf, epidural, intradural. Bahkan untuk beberapa kasus
LBP dibutuhkan pembedahan3.
Setelah fase akut teratasi dilakukan beberapa pencegahan kekambuhan
diantaranya pelatihan peregangan dan pemakaian korset atau braching3.

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. KSW

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Mendoyo

Status

: Sudah Menikah

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Pedagang

Suku

: Bali

Tgl pemeriksaan: 1-12-2014

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum masuk RS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan sebelum Masuk RS,
nyeri dirasakan menjalar hingga ke tungkai kanan, nyeri bertambah saat berjalan,
batuk dan mengejan, nyeri berkurang saat tidur terlentang. Pasien dalam sehari-hari
mengaku sering mengangkat beban berat berupa barang dagangan miliknya.
Kelemahan anggota gerak (-), sakit kepala hebat (-), demam (-), muntah (-), BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan seperti ini baru dirasakan pasien pertama kali
Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapat pengobatan apapun
Riwayat penyakit di keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami riwayat keluhan yang serupa
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 78 x / menit

Nafas

: 20x/menit

Suhu

: 36,8oC

Status Internus :
KGB

Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher

JVP 5-2 CmH20

Thorak

Paru

: Inspeksi

: simetris kiri dan kanan

Palpasi

: fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi

: sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung

: Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi

: Tidak tampak membuncit

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi

: Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Status Neurologis :
1

GCS 15 : E4 M6 V5

Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)
- Brudzinsky I (-)
- Brudzinsky II (-)
- Kernig (-)

Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)
- sakit kepala progresif (-)

Nn Kranialis :
-NI

penciuman baik

- N II

reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI

pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke

segala arah

-NV

bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan

ke kanan

- N VII

bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris

- N VIII

fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X

arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+),

perasaan 1/3 lidah baik

5.

- N XI

bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII

lidah deviasi ke kanan

Motorik : 5 5 5 5 5 5
555 555
Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Patrick (+),
Kontra Patrick (+)

6.

Sensorik
- Eksteroseptif : rasa raba, tekan dan nyeri baik
- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7.

Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8

Reflek fisiologis : Reflek biceps +/+, Reflek triceps +/+, Reflek KPR +/+,
Reflek APR +/+

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Laboratorium
Hb

: 10,6 gr%

Leukosit

: 6100/mm3

Trombosit

: 366.000/mm3

Ht

: 33%

Na

: 144 mg/dl

: 3,2 mg/dl

Cl

: 110 mg/dl

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis

: Ischialgia

Diagnosis Topik

: Nervus Ischiadikus

Diagnosis Etiologi

: -

Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral

Terapi :
Umum :
Bed rest

Tidur di alas yang keras (matras)

Hindari mengangkat beban yg berat
Khusus :
Natrium Diklofenak 3 x 50 mg
Neurodex 3 x 1 tablet