Laporan Kasus

Katarak Senilis Imatur ODS + Arkus Senilis ODS +

Dry Eyes Syndrome ODS

Oleh:
Sherly Meygaretha
11-2014-278

Pembimbing :
dr. Margrette P Franciscus, Sp.M, M.Sc

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 9 Februari 14 Maret 2015
RS Family Medical Center (FMC), Sentul

I.

IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Tanggal pemeriksaan

II.

: Ny. M
: 81 tahun
: Islam
: Pensiun
: 10 Februari 2015

ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 10 Februari 2015 jam 15.00 WIB
Keluhan utama
Penglihatan kedua mata kabur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik mata dengan keluhan penglihatan kedua
mata kabur. Keluhan dirasakan sejak 2 tahun ini namun pasien menyangkal mata
merah, gatal, nyeri ataupun adanya trauma. Pasien juga merasakan penglihatan
menjadi silau jika melihat sumber cahaya dan seperti berkabut. Keluhan ini
dirasakan sangat menggganggu aktivitas pasien sehari-hari. Pasien pernah
menggunakan kacamata namun tidak pernah dipakai lagi karena tidak
memperbaiki ketajaman penglihatannya. Saat ini, pasien mengkonsumsi obat
diabetes yaitu Metformin 3 kali sehari dan Amlodipine 1 kali sehari.
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus (+) sejak usia 16 tahun dan terkontrol.
Hipertensi (+) sejak usia 60 tahun dan terkontrol.
Jantung (-).
Trauma mata (-).
Alergi (-).
Asma (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat diabetes mellitus (-).
Riwayat hipertensi (-).
Riwayat pemakaian kacamata (-).
Riwayat penyakit lainnya disangkal.

Kebiasaan
Kebiasaan buruk tidak ada.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan.

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

: Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 kali/menit

Frekuensi Nafas

: 20 kali/menit

Kepala/leher

: pembesaran KGB preauriukuler (-)

Thorax, Jantung

: dalam batas normal

Paru

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: dalam batas normal

STATUS OFTALMOLOGIS
OD

PEMERIKSAAN

OS

6/60

Visus (tanpa kacamata)

1/60

0,1

Koreksi

tetap

tidak ada

Addisi

tidak ada

64

Distansi Pupil

64

Gerak bola mata tidak

diperiksa
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Warna hitam
Simetris
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)

Gerak bola mata tidak

Bulbus Oculi

Supersilia

Palpebra

Konjungtiva

Kemosis (-)
Sekret purulen (-)
Normal, warna putih
Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Arkus senilis (+)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Warna coklat
Kripta normal
Reguler
Letak sentral
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+)

diperiksa
Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Warna hitam
Simetris
Nyeri tekan (-)
Edema (-)
Lagopthalmus (-)
Ektropion (-)
Entropion (-)
Hiperemis (-)
Edem (-)
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi siliar (-)
Kemosis (-)
Sekret purulen (-)

Sklera
Kornea

Camera Oculi Anterior

Iris

Pupil

Normal, warna putih

Bulat, jernih
Permukaan rata
Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Arkus senilis (+)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)
Hifema (-)
Warna coklat
Kripta normal
Reguler
Letak sentral
Diameter 3 mm
Refleks pupil L/TL : (+/+)

Keruh di bagian sentral

Subluksasi (-)
Dislokasi (-)
Tes bayangan iris (+)

Lensa

Keruh di bagian sentral

Subluksasi (-)
Dislokasi (-)
Tes bayangan iris (+)

Tidak dapat dinilai

Badan Kaca

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Papil tidak terlihat

Fundus Occuli

Tidak dapat dinilai

Papil tidak terlihat

Pembuluh darah retina

Pembuluh darah retina

tidak terlihat
Makula lutea tidak terlihat

tidak terlihat
Makula lutea tidak terlihat

Normal

Tonometri digital

Normal

18,5 mmHg

TIO (Schiotz)

18,5 mmHg

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan pada pasien ini adalah:
Pemeriksaan GDS dan HbA1c
Pemeriksaan darah lengkap terutama kolesterol, trigliserid
Rujuk Spesialis Mata

V.

RESUME
Pasien seorang wanita usia 81 tahun datang dengan keluhan penglihatan kedua
mata kabur sejak 2 tahun yang lalu. Mata merah (-), gatal (-), nyeri (-), trauma (-),
penglihatan menjadi silau (+), berkabut (+). Saat ini pasien tidak menggunakan
kacamata lagi karena masih tetap kabur. Riwayat diabetes melitus sejak usia 16
tahun. Riwayat hipertensi sejak usia 60 tahun. Saat ini pasien mengkonsumsi obat
Glibenclamide 1 kali sehari dan Amlodipin tiga kali sehari.
Dari pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan dalam batas normal.
Pada status ophtalmologis didapatkan :
OD

OS

6/60

Visus (tanpa kacamata)

1/60

0,1

Koreksi

tetap

tidak ada

Addisi

tidak ada

Distansi Pupil
Arkus senilis (+)

Kornea

Arkus senilis (+)

Keruh di bagian sentral

Lensa

Keruh di bagian sentral

Tidak dapat dinilai

Fundus Occuli

Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan ophtalmologis lainnya semua dalam batas normal.

VI.

DIAGNOSIS KERJA

Katarak Senilis Imatur ODS + Arkus Senilis ODS + Dry Eyes syndrome ODS

VII.

PENATALAKSAAN
Medika Mentosa:
Artificial tears 4 dd gtt I ODS
Usulan terapi:
Ekstraksi lensa intrakapsular ODS
Edukasi:

VIII.

Menasehati pasien untuk sering kontrol penyakit diabetes dan hipertensinya.

Memakai kaca mata untuk mencegah iritasi yang lebih buruk pada mata.
Minum obat teraturs dan diet sesuai penyakit diabetes.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

:
:
:

OD
bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam

OS
bonam
dubia ad bonam
dubia ad bonam