FORMAT PENDOKUMENTASIAN PELAYANAN KB

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. USIA ...TAHUN DENGAN AKSEPTOR KB ....

DI ........
No. RM / No. Reg.
Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Pengkajian Oleh

:
:
:
:

IDENTITAS PASIEN
IBU
1. Nama

2. Umur

3. Agama

4. Suku/Bangsa

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Alamat

8. No. Telp/Hp

SUAMI

A. SUBJEKTIF
1. Alasan
Datang : .............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
.................
2. Keluhan
Utama : ............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................
3. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ....... thn, lamanya haid .......... hari, jumlah darah haid : ..... kali ganti pembalut
HPHT
: ...................................
Dismenorhoe Spotting Menorragia Metrorhagia Pre menstruasi
syndrome
Keluhan lain: .........................
4. Riwayat Pernikahan :
Status pernikahan : nikah Belum nikah Janda
Duda
Jumlah Pernikahan : 1x
2x>2x
Menikah pada usia : Ibu ......tahun
Suami .......... tahun
Usia Perkawinan : . Thn
5. Riwayat Kehamilan Persalinan Dan Nifas Yang Lalu

Ha
mil
ke-.

Th
Partus

Tempat
Partus

UK

Jenis
Penolong
Persalinan Persalinan

Penyulit/
Komplikasi

JK/PB/B
BL/Lila

Keadaan
Anak
Skrng

6. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi

Pernah dirawat : Ya / Tidak , Kapan................., Dimana..........................., Jenis Penyakit...........
Pernah dioperasi : Ya / Tidak , Kapan................., Dimana..........................., Jenis Penyakit...........
7. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit
Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
Lain-lain : ...........
8. Riwayat Gynekologi
Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis
Myoma
Polip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan
Lain-lain : ...........
9. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... thn
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ...........
(Jika lebih dari satu jenis KB maka dibuat dalam tabel berikut)
No.
Jenis KB
Mulai
Oleh
Lepas kpn
Lama
Alasan
Keluhan
Pasang
Lepas

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola makan : ..... kali/hari, jenis....................,porsi............., keluhan.......
Pola minum : ..... cc/hari ; Alkohol Obat-obatan / jamu Kopi Lain-lain : ...........
Pola eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : ...................., keluhan.......
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : .........................., keluhan.......
Pola istirahat : Tidur : ..... jam/hari, keluhan.......
Personal Hygiene:
Pola Aktivitas: Senam hamil Ya Tidak, Beban Pekerjaan (durasi) ............ jam/hari
Lain-lain (IRT/tidak bekerja) .........................................................
Pola Seksualitas: frekuensi.....kali/minggu, keluhan...........
11. Data Psikososial dan spiritual
Persetujuan suami terhadap metode KB yang dipilih
Social support dari : Suami Orang tua Mertua Keluarga lain
Kegiatan klien dan keluarga dalam keagamaan:
Rencana memiliki jumlah anak
Rencana berapa lama memberi jeda
Pengetahuan klien terkait efek samping dan penggunaan metode KB
Kebiasaan hidup sehari-hari: Merokok
Binatang piaraan: Ada, berupa...................................., tempatnya di ..............................

 Tidak
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ;
BB: ........ kg, TB: ........ cm, LILA:........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata : Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat Sklera ikteric Pandangan kabur
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher : Pembesaran kel. Tiroid
Payudara : simetris/tidak Pengeluaran Putting datar/tenggelam Puting susu menonjol
Retraksi kulit
Luka bekas operasi
Lainlain : ...............
Abdomen:
Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang / melebar
Linea Alba
Linea Nigra
Striae livide
Striae albican
Luka bekas operasi

Lainlain : ...............
Palpasi : adakah massa
Nyeri tekan
Kandung Kemih : Penuh
Kosong
Genitalia :
Inspeksi : Pengeluaran per vagina Keputihan Darah Lendir Darah
Palpasi genetalia eksterna :
Inspekulo* :
VT *
:
(*pada metode KB tertentu)
Anus :
Ekstremitas
:
Oedema tangan :
Oedema kaki
:
Varices tungkai :
Reflek patella :
Lain-lain .....
Tulang Punggung : Normal
Skoliosis Lordosis Kifosis
3. Pemeriksaan Penunjang (tanggal pemeriksaan)
a. Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : .....
Ht : .....
Leukosit : .....
Trombosit : ....
........
Urine : Protein : .....
Glukosa : .....
Keton : ..... .........
b. Pemeriksaan Diagnostik
CTG : .....................................................................................................................................
USG : .....................................................................................................................................
Lain-lain : ...................................................................................................................................

C.

c. Catatan RM: ..................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
ANALISA
NY. ... usia ....tahun .... akseptor KB .....

D.

PENATALAKSANAAN*
Tanggal/Jam:.......................

Menginformasikan hasil pemeriksaan

Inform consent

Prosedur tindakan

KIE :
Profil metode KB
Efek samping KB
Efektifitas, Keuntungan, Kerugian metode KB, dll
Cara penggunaa/aturan minum alat kontrasepsi
Tanda bahaya pada klien
Menyepakati kunjungan berikutnya, tgl ....................................
*
diisi disesuaikan dengan kasus dan kebutuhan pasien
Tempat, tanggal
Pembimbing Akademik

Pembimbing Lapangan

Mahasiswa,

(Nama terang)

(Nama terang)

(Nama terang)