1. Perasaan Cemas
1. Cemas
2. Takut
3. Mudah tersinggung
4. Firasat buruk
2. Ketegangan
1. Lesu
2. Tidur tidak tenang
3. Gemetar
4. Gelisah
5. Mudah terkejut
6. Mudah menangis
3. Ketakutan Pada :
1. Gelap
2. Ditinggal sendiri
3. Orang Asing
4. Binatang besar
5. Keramaian lalulintas
6. Kerumunan orang banyak
4. Gangguan Tidur
1. Sukar tidur
2. Terbangun malam hari
3. Tidak puas, bangun lesu
4. Sering mimpi buruk
5. Mimpi menakutkan
5. Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
6. Perasaan Depresi
1. Kehilangan minat
2. Sedih
3. Bangun dini hari
4. Berkurangnya kesenangan pada hobi
5. Perasaan berubah ubah sepanjang hari
7. Gejala somatic
1. Nyeri otot kaki
2. Kedutan otot
3. Gigi gemertak
4. Suara tidak stabil
8. Gejala Sensorik
1. Tinitus
2. Penglihatan kabur
3. Muka merah dan pucat
4. Merasa lemas
5. Perasaan di tusuk tusuk
9. Gejala kardiovakuler
1. Tachicardi
2. Berdebar debar
3. Nyeri dada
4. Denyut nadi mengeras
5. Rasa lemas seperti mau pingsan
6. Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala Pernapasan
1. Rasa tertekan di dada
2. Perasaan tercekik
3. Merasa napas pendek atau sesak
4. Sering menarik napas panjang
11. Gejala Saluran Pencernaan makanan ;
1. Sulit menelan
2. Mual, muntah
3. Enek
4. Konstipasi
5. Perut melilit
6. Defekasi lembek
7. Gangguan pemcernaan
CARA PENILAIAN
Dengan sistim scoring yaitu :
Skor 0
Skor 1
Skor 2
Skor 3
Skor 4
Bila :
Skor < 6
Skor 6-14
= Kecemasan Ringan
= Kecemasan Berat