Obstruksi Jalan Napas Atas: Epiglottitis dan Croup

Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dibawa ke UGD dengan demam 39,5C. Ia
terlihat takipneu dengan retraksi substernal serta meneteskan air liur secara
berlebihan. Ia mengeluhkan sakit tenggorokan.

A. Penyakit Medis dan Diagnosis Banding

1. Apakah diagnosis banding dari obstruksi jalan napas atas pada populasi
anak?
2. Apakah yang dimaksud dengan epiglottitis? Apa penyebab umumnya? Apa
insidensinya?
3. Apakah yang dimaksud dengan sindrom croup? Apa presentasi klinis dari
laryngotracheobronchitis?
4. Apa manifestasi klinis dari epiglottitis?
5. Bagaimana perubahan insidensi epiglottitis dari masa ke masa?
6. Apakah ada perubahan pada pola Haemophilus influenza beberapa tahun
belakangan ini?
7. Bagaimana diagnosis epiglottitis ditegakkan?
8. Bagaimana penanganan medis dari croup? Apakah hal ini berguna bagi ahli
anestesi?
9. apakah yang dimaksud dengan postextubation croup? Bagaimana
menanganinya?
10. Apa penyebab lain dari obstruksi jalan napas parsial pada anak?
B. Evaluasi preopertif dan Persiapan
1. Apakah intubasi selalu dibutuhkan pada anak dengan epiglottitis?
2. Mengapa anestesi umum diberikan pada anak dengan epiglottitis?
3. Bagaimana cara anda menyiapkan pasien untuk di anestesi?

C. Manajemen intraoperatif
1. Bagaimana cara terbaik menjaga jalan napas anak dengan epiglottitis?
2. Bagaimana anda menginduksi anestesi?
3. Haruskah seorang anak dengan epiglottitis menjalani induksi cepat
berurutan?
4. Apakah intubasi secara sadar merupakan alternative praktis untuk menjaga
jalan napas pasien?
5. Apa yang akan anda lakukan jika jalan napas tidak dapat diamankan dengan
intubasi?
Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 1

6. Haruskah pasien ini mendapatkan nasotracheal atau orotracheal tube?

7. Beberapa saat setelah intubasi, sekret berbusa didapatkan pada saat
pengisapan di endotracheal tube. Apa penyebab dari hal tersebut? Bagaimana
cara menanganinya?
D. Manajemen Postoperatif
1. Berapa lama seharusnya pasien ini tetap diintubasi? Apa kriteria yang
menentukan waktu ekstubasi?
2. Berapa lama anda membuat pasien ini nyaman selama periode intubasi?

A. Penyakit Medis dan Diagnosis Banding

A.1 Apakah diagnosis banding dari obstruksi jalan napas atas pada populasi
anak?
Sebuah diferensial penuh dari kondisi ini melibatkan penjamu dari
penyebab infeksi, beberapa yang penting yaitu bacterial tracheitis, difteri,
abses, retropharyngeal, abses peritonsillar, campak, dan Ebstein-Barr (EB)
infeksi virus. Penyebab lain menjadi edema angioneurotic, paralisis pita
suara, dan uvulitis.
Gorelick. MH. Baker MD. Epiglottitis pada Anak: 1979 sampai 1992. Arch
Adolesc Med. 1994;148:47
A.2 Apakah yang dimaksud dengan epiglottitis? Apa penyebab umumnya? Apa
insidensinya?
Epiglottitis merupakan peradangan epiglotis yang biasanya merupakan
sekunder untuk sebuah proses infeksius. Hal ini dideskripsikan didalam surat
pada abad ke sembilan belas. Dapat melibatkan struktur supraglotis yang lain
seperti arythenooid, pita suara palsu, dan lidah bagian posterior mengarah ke
obstruksi pada jalan napas. Perkembangan dari pembengkakan dapat secara
cepat menjadi oklusi sempurna jalan napas dan kematian. Epiglottitis paling
sering berasal dari bakteri. Penyebabnya sering kali berhubungan dengan
epiglottitis dan akhirnya akhir-akhir ini kelompok A beta-haemolytic
streptococci telah meningkat. Luka bakar, infiltrasi neoplastik, menelan
bahan-bahan yang bersifat merusak jaringan, dan edema angioneurotic juga
merupakan penyebab dari proses ini.
Salah satu riset terbaru menunjukkan adanya penurunan insidensi
epiglottitis dari 10.9 kasus per 100.000 orang pada 1990 menjadi 3.47 per
100.000 orang setelah 1994.
Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 2

Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of

Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278
A.3 Apakah yang dimaksud dengan sindrom croup? Apa presentasi klinis dari
laryngotracheobronchitis?
Croup merupakan sebuah istilah umum yang mengacu pada infeksi saluran
pernapasan atas dengan karakteristik batuk, inspiratory stridor, dan boleh
jadi distress pernafasan. Kebanyakan kasus terjadi selama bulan-bulan yang
bersuhu lebih dingin. Terdapat prevalensi 2:1 pria pada wanita . juga
diketahui sebagai laryngotracheobronchitis karena struktur yang terlibat,
croup biasanya disebabkan oleh Haemophilus parainfluenzae virus tipe 1
namaun tipe dan 3 bisa menyebkan penyakit. Hal ini mempengaruhi anakanak yang berusia diantara 1 dan 3 tahun, dengan umur rerata 18 bulan.
Penyakit ini bermanifestasi secara subakut sebagai eksarbasi dari gejala flu
dengan demam ringan. Reaksi stridor mungkin ditemukan. Inflamasi
eksudatif pada jalan napas atas memungkinkan terjadinya dyspneu dan pada
kasus ekstrem dapat terjadi kelelahan dan hipoksia yang nyata. Pada
kebanyakan kasus, penyakit ini dapat sembuh sendiri dan tidak berbahaya.
Pada table 46/ perbedaan sindrom croup dengan epiglottitis
Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of
Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278
Eitzen EM. Croup, epiglottitis dan tracheitis bacterial. Dalam: Rosen P, ed.
Emergency medicine: concepts and clinical practice, 4th ed. St. Louis:
Mosby, 1998:1123.

Tabel 46.1 karakteristik Croup dan Epiglotittis

Etiologi
Umur
Onset

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Croup
Epiglottitis
Virus parainfluenza
Haemophilus influenza
Masa bayi 4 bulan sampai 2 sampai 5 tahun
2 tahun
Ekserbasi subakut dari Akut
infeksi pernapasan atas

Halaman 3

Suhu
Perjalanan

Gejala

sebelumnya
Demam derajat ringan
Biasanya ringan, stridor
mungkin dapat memburuk
pada malam hari
Batuk
seperti
mengonggong

Demam tinggi
Perkembangan gejala yang
cepat
Disfagia,
sakit
tenggorokan,
disfonia,
distress pernafasan

A.4 Apa manifestasi klinis dari epiglottitis?

Penyakit ini secara akut mencul pada anak sehat di antara umur 2 dan 5
tahun dengan demam tinggi yang mencapai 40C. selama beberapa jam
inflamasi epiglottis berlangsung dan anak menjadi dyspneic. Sang anak
duduk mengarah ke depan untuk menggunakan otot asesoris pernafasan dan
mengeluhkan rasa penuh dan nyeri pada tenggorokan. Anak menunjukkan
kecemasan dan konsentrat beracun hanya pada saat bernapas. Anak yang
lebih tua akan mengambil sikap tripod dengan leher yang terekstensi to
memaksimalkan masukan udara. Pada saat anak letih, sianosis mengarahkan
ke asfiksia sempurna yang terjadi tanpa adanya intervensi. Upaya inspirasi
maksimal dengan kompromisasi berat jalan napas dan tekanan negatif edema
pulmonal dapat menyebabkan auskultasi mungkin menunjukkan penurunan
suara napas.
Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of
Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278
Cressman WR, Mayer CM. Diagnosis and Managemen of Croup and
epiglottitis. Pediatric Clin North Am 1994;265-276
A.5 Bagaimana perubahan insidensi epiglottitis dari masa ke masa?
Akibat dari suksesnya vaksin Haemophilus, terdapat penurunan yang
signifikan pada epiglottitis. Walaupun banyak vaksinasi gagal yang
dilaporkan sebelum tahun 1992, dikenalkannya vaksin-vaksin baru telah
membuat efek yang besar pada pemusnahan sebagian besar infeksi.
Walaupun begitu, banyak masyrakat miskin di pusat kota masih banyak yang
kurang patuh terhadap peraturan untuk vaksinasi dan kita tidak bias
berasumsi bahwa penyakit ini bisa musnah.

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 4

Hilsinger SL, Kirby AS. Wheeler JG, et al. Epiglottitis, a 9-year case review.
South Med.j 1996-89:487.
Wurtele P. Acute epiglottitis in children : results of a large-scale antiHemophilus type B immunization program. J. otolaryngol 1995;24:92.
A.6 Apakah ada perubahan pada pola Haemophilus influenza beberapa tahun
belakangan ini?
Pada penelitian baru-baru ini di kota Philadelphia, ditemukan adanya
penurunan tajam kejadian epiglottitis H. influenza. Walaupun begitu, 36%
dari yang terinfeksi H. influenzae yang resisten terhadap ampisilin, yang
dimana dahulu tidak ditemukan adanya resistensi. Dan juga, hamper 30%
insidensi dari kegagalan vaksinasi telah terlihat sebelum tahun 1990. Para
ahli anestesi harus berhati-hati bahwa penyakit ini masih bisa dilihat dan
jangan berfikir bahwa penyakit ini secara wujud telah punah.
A.7 Bagaimana diagnosis epiglottitis ditegakkan?
Epiglottitis akut merupakan sebuah kegawatdaruratan yang mengerikan dan
semua anak yang tampilan klinisnya telah menjamin diagnosis epiglottitis
harus dievaluasi segera di rumah sakit. Pharyngoscopy untuk memvisualisasi
epiglottits yang membengkak harusnya tidak harus dicoba pada sebuah
setingan kantor, karena hal ini dapat menstimulasi refleks jalan napas atas
dan akan meningkatkan dyspneu. Semua pusat medis seharusnya
mempunyai tempat sebuah manajemen protokol yang menstandarisasi yang
mendekati untuk hal ini progresif cepat dan penyakit fatal dan melibatkan
tim dokter dan perawat dari spesialis anak, otolaryngology, dan anestesi.
Sebauh pendekatan logikal sebagai berikut:

Anak tetap tetap tenang dengan ditemani orangtuanya sepanjang

waktu. Sediakan oksigen, pertahankan posisi duduk, dan membuat
anak terhibur merupakan hal yang penting.
Jika pasien secara klinis sesuai dengan presentasi klasik epiglottitis,
ruang operasi harus diperhatikan dan anak harus segera diintubasi.
Dengan pertimbangan diagnostic yang lain, seperti benda asing di
jalan napas atas, abses retropharyngeal, kongenital anomali, dan croup
anak mungkin didampingi ke radiologi. Waktu pemeriksaan sinar x
secara jelas harus dihindari pada anak sakit kritis. Dokter yang
berpengalaman manajemen jalan napas harus mendampingi anak
dengan menyediakan peralatan resusitasi yang penting.

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 5

Tanda klasik thumb sign di sisi lateral film sinar x, terlihat bentuk
sesuai namanya dengan pembesaran epiglottis. Akan tetapi, adanya
tanda ini tidak menghilangkan diagnosis epiglottitis. Croup ditandai
dengan adanya tanda menara yang seragam mengarah ke inflamasi
jalan napas subglotis. Akhir-akhir ini, MRI telah meunjukkan
pengukuran standar untuk ruang hypopharyngeal di berbagai usia, dan
hal tersebut telah berkorelasi dengan pengukuran ini. Hal ini
mungkin alat yang bermanfaat di masa depan untuk menilai
keparahan jalan napas yang terlibat.
Evidensi laboratorium tidak spesifik, walaupun perhitungan sel darah
putih meningkat leukosit PMC lebih disarankan untuk epiglottitis
daripada croup.
Fiberoptic pharyngoscopy dapat menjadi yang paling efektif jika
dilakukan secara lembut oleh pemeriksa yang berpegalaman; alat ini
secara cepat mengkonfirmasi atau mengeliminasi diagnosis. Jangan
melalakukan laryngoscopy bila kecemasan meningkat saat prosedur
dan karena obstruksi ekserbasi jalan napas.

Davis HW, Gartner JC, Galvis AG, et al. Acute upper airway obstruction:
croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1981;28:859
Diaz JH. Croup and epiglottitis in children: the anesthesiologist as
diagnostician. Anesth Anal 1985;64:621
Shorten GD, Opie NJ, Graziotti P, et al. Assessment of Upper airway
anatomy in awake, sedated and anesthetized patients using MRI. Anaesth
Intensive Care 1994;22:165
A.8 Bagaimana penanganan medis dari croup? Apakah hal ini berguna bagi ahli
anestesi?
Croup yang berat tidak responsive terhadap terapi yang diberikan
memungkinkan membutuhkan intubasi. Sekali diagnosis croup ditegakkan,
anak diberikan skor croup, yang dimana membantu mendeterminasi terapi.
Croup ringan diterapi dengan gas humidifaksi hirup, hidrasi, dan oksigen
untuk meningkatkan petugas hipoksemia. Croup tents, croupettes, dan
hembusan oksigen sangat membantu. Jika pasien mempunyai reaksi seang
dan muncul dyspneu, 0.5 mL dari 2.25% senyawa solusi epinephrine dalam
2.5 mL dari normal saline dapat diberikan melalui nebulizer.

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 6

Resistensi jalan naas dapat menjadi tinggi dengan transudasi reaktif dan
sebagai akibat penyempitan luminal. Dengan vasokonstriksi arteriol dari
pembuluh darah mukosa, senyawa epinefrin mengurangi edema. Epinefrin
disediakan sebagai campuran dari isomer L dan D untuk membatasi
stimulasi kardiak. Pasien membaik, namun klinisi harus diperingati bahwa
pengurangan mungkin bersifat sementara dan rebound napas dapat terjadi
setelah epinefrin habis. Aktifitas -2 dapat menyebabkan otot polos
bronchial relaksasi. Hidari senyawa epinefrin pada anak dengan glaucoma
dan obstruksi ventricular outflow.
Dexamethasone pada saat pemberian awal pada croup viral dapat
menguntungkan dalam mengurangi pembengkakan dan mengurangi gejala.
Dosis anak 0.6 mg/kg secara oral atau perkembangan efektif khususnya
dengan edema laring.
Behrman RE. Kliegman RM, Jensen HB, eds. Nelson textbook of
Paediatrics,16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000-1274-1278
Cressman WR, Mayer CM. Diagnosis and Managemen of Croup and
epiglottitis. Pediatric Clin North Am 1994;265-276
Ferrari LR. Anesthesia for pediatric ear, nose and throat surgery. ASA
refresher Course in Anesthesiology. Park Ridge, IL: American Society of
Anesthesiology, 1996:24:66

A.9 Apakah yang dimaksud dengan postextubation croup? Bagaimana

menanganinya?
Ahli anestesi sering berada di posisi mengobati pasien denganjalan napas
edem postekstubasi, dimana menyerupai croup dalam simtomatologi.
Pasien anak menjalani anestesi umum endotrakeal dapat dan mungkin
banyak mimik dari tanda fisik dari tanda sindrom croup diikuti dengan
ekstubasi. Trakea dan mukosa subglottal diiritasi oleh tabung plastic,
dimana mnginisiansi respon inflamasi yang menyebabkan jalan napas
luminal menyempit. Karena jalan napas resisten berbanding terbalik dengan
kekuatan keempat radius trakeal (dengan aliran turbilensi, ini meningkatkan
sampai tenaga kelima) jalan napas anak khususnya terkomprimisasi dengan
edema. Mengurangi separuh resistensi aliran udara laminar sebanyak 16 kali.
Postekstubasi croup mungkin menunjukkan lebih banyak frekuensi pada
pasien yang menerima kuantitas besar dari cairan atau transfusi; penjagaan
tidak biasa, posisi tegang lateral kepala; mempunyai riwayat pada rokok

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 7

inhalasi, kongenital anomali restriksi seperti tracheoesophageal fistula, atau

stenosis subglottitis bawaan untuk memperpanjang intubasi seperti pada
neonates; telah hidup berdampingan dengan infeksi jalan napas atas,
khususnya bronchitis; atau telah menutup tabung endotrakeal dibawah
tekanan tinggi.
Davis HW, Gartner JC, Galvis AG, et al. Acute upper airway obstruction:
croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1981;28:859
Ferrari LR. Anesthesia for pediatric ear, nose and throat surgery. ASA
refresher Course in Anesthesiology. Park Ridge, IL: American Society of
Anesthesiology, 1996:24:66

A.10 Apa penyebab lain dari obstruksi jalan napas parsial pada anak?
Beberapa anomaly kongenital berhubungan dengan pernapasan yang sulit.
Hal ini dapat dipisah dua, yaitu intrinsik dan ekstrinsik patologis sebagai
berikut.
Patologis ekstrinsik

Kista hygroma sebuah proloferasi atau ekspansi dari saluran

limfatik biasanya pada area servikal, yang dimana dapat menekan
jalan napas dan mengakibatkan pembesaran lidah.
Kelainan vaskuler abnormalitas dari lengkungan aorta yang
biasanya disebabkan pembuluh darah yang tidak biasa menekan jalan
napas. Hal ini sering terjadi tergantung posisi dan mungkin menjadi
alasan untuk batuk dan wheezing pada saat pasien supinasi.
Kompresi neoplasma dari trakea oleh limpoma, hemangioma,
neurofibromatosis, rhabdomyosarcoma, dan tumor saraf lainnya pada
mediastinum mungkin mengakibatkan dan membesarkan struktur
jalan napas.

Patologis Intrinsik

Stenosis subglotis terutama mendapatkan intubasi pada saat

baru lahir. Hal ini membentuk penyempitan jalan napas yang
terjadi dibawah pita suara. Bentuk congenital mungkin tidak

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 8

diperhatikan sampai pada saat infeksi jalan napas atas muncul,

ketika stridor mungkin terjadi.
Paralisis pita suara pertimbangkan anomali tersering kedua
pada anak itu berhubungan dengan malformasi Arnold-Chiari.

Badgewell JM, Mc Lead ME, Friedberg BA, airway obstruction in

infants and children. Can J Anaesth. 1978;341:90.
B. Evaluasi preopertif dan Persiapan
B.1 Apakah intubasi selalu dibutuhkan pada anak dengan epiglottitis?
Evaluasi endoskopik menggunakan fiberoptik yang sesuai jalan napas
endoskopi merupakan tambahan mayor pada manajemen dari epiglottitis.
Membuktikan bahwa pemeriksa cukup bagus dan berpengalaman dan
observasi tertutup berulang dapat dilaksanakan, pasien dapat sering di
tangani tanpa intubasi. Kolaborasi antara dokter THTdan staf perawatan
intensif merupakan hal yang penting.
Damm M, Eckel HE, Jungehulsing M, et al. airway endoscopy in the
interdisciplinary management of acute epiglottitis. Int J Pediatr
Ororhinolaryngeal 2996;36:41.
B.2 Mengapa anestesi umum diberikan pada anak dengan epiglottitis?
Anestesi umum memfasilitasi beberapa aktifitas. Hal ini memberikan
penglihatan teliti pada area supraglotis, dimana akan memungkinkan dan
berbahaya pada anak yang sadar. Tambahan, intubasi trakeal dapat dipenuhi
dibawah pengawasan, kondisi relaks tanpa trauma dan laryngospasme.
Intubasi menjadi susah karena bengkak dan deformasi dari jaringan
paraepiglottic. Klinisi yang tidak mempunyai pengalaman dengan
penampilan tidak biasa ini secara mudah akan dapat menemukannya untuk
memvisualisasi petandadan menjaga jalan napas ketika pasien dalam
pesawat operasi dari anestesi.
B.3 Bagaimana cara anda menyiapkan pasien untuk di anestesi?
Perencanaan sangat penting. Sekali diagnosis telah ditegakkan dan ruang
operasi telah disiapkan, anak diantar didampingi oleh kedua orangtuanya dan
dengan dokter yang menyediakan perlengkapan. Tidak perlu intravena,
karena hal ini akan secara mudah dilakukan dengan anesthesia tanpa
membuat anak kesal. Setiap manuver yang membuat anak menangis secara

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 9

potensial akan mengganggu pernafasan. Anak harus tetap tenang dan secara
konstan hatinya harus selalu tentram. Nasal kanul dan oksigen harus selalu
tersedia dan oksimetri nadi portable harus digunakan.
Peralatan yang disiapkan di ruang operasi, mencakup masker yang pas dan
tabung endotrakeal, pengukur 2 ukuran (diameter 1 mm) lebih kecil daripada
ukuran normal yang diperkirakan. Lidokain, succinylcholine, atropin, dan
ketamin dalam pengencer yang sesuai harus siap sedia.
Orangtua anak harus menggunakan pakaian khusus ketika menemani anak
kedalam ruang operasi. Sebelum diinduksi, orangtua harus diinstruksikan
sesuai perannya dalam menenangkan anak, melibatkan mereka dengan
masker pernapasan, dan secara lembut memeluk anak ketika induksi inhalasi
dimulai. Orangtua harus diberitahu pada saat anak mulai tertidur, orang tua
dipersilahkan untuk meninggalkan ruangan operasi. Dokter anestesi tidak
terbiasa dengan kehadiran orangtua di ruang operasi. Kecemasan tambahan
yang diakibatkan oleh kehadiran orangtua dapat dapat dikurangi dengan
meminta orangtua meninggalkan ruang operasi ketika anak sudah mulai
tertidur. Ketika orang tua dapat memberikan bantuan mereka dalam kontol
emosional, dengan cara mendukung, sebuah proses induksi anestesi yang
halus biasanya dapat difasilitasi dengan baik.
C. Manajemen intraoperatif
C.1 Bagaimana cara terbaik menjaga jalan napas anak dengan epiglottitis?
Perdebatan kecil terjadi mengenai keamanan dan efesiensi pemberian
intubasi endotrakeal dimana petugas penyedia harus siap sedia. Pada rumah
sakit yang lebih kecil tanpa perawatan intensif anak atau petugas yang
berpengalaman, trakeotomi merupakan jalan teraman
C.2 Bagaimana anda menginduksi anestesi?
Anak dududk dipangkuan orangtua di ruang operasi dan belum diberikan
oksigen. Kata-kata semangat dan lembut selalu diberikan kepada anak.
Konsetrasi rendah halotan (0.25%) diberikan sebagai perkenalan kepada
anak dan mendorong anak agar bernapas normal. Sevoflurane atau
halothane merupakanagen inhalasi yang cocok karena isoflurane atau
desflurane mempunyai bau yang tidak terlalu tajam. Harus diberikan secara
perlahan dan konsentrasinya meningkat ketiak sudah ditoleransi. Ketika anak
lelah, meposisikan anak menjadi posisi supinasi dan tekanan krikoid

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 10

digunakan sebagai perlindungan terhadap aspirasi. Pasien mungkin

mengalami periode singkat kehebohan dimana perawatan menggunakan
bantuan ventilator. Spontan dan ventilasi bantuan berlanjut dan jalur
intravena dimulai atropine (0.01 sampai 0.02 mg/kg) diberikan secara
intravena sebagai vagolitik dan antisialogogue. Halothane meningkat 3
sampai 4% (sevoflurane 6-7%) sebagai toleransi hemodinamik. Bantuan
ventilator tapi bukan control disediakan untuk membatasi hiperkarbia.
Analisis gas end-tidal terus menerus dipantau dan jalan napas harus selalu
disesuaikan untuk pertukaran maksimal tidal. Apabila terdapat obstruksi,
pemberian anestesi terhambat. Maka daripada itu, selama 15 menit mungkin
sangat berharga untuk mencapai pembiusan dalam dengan induksi inhalasi
yang lambat. Ketika pasien berada pada deep plane anestesi (ingat bahwa
nilai kapasitas alveolar pada halothane pada anak lebih tinggi daripada
dewasa), sebuah tindakan kehati-hatian laringoskopi dibuat. Paralisis tidak
terlalu penting pada deep plane anestesi. Meskipun begitu, beberapa
percobaan dengan kemampuan membuat pasien tetap pada kondisi stabil
juga diperlukan .
Berry FA: Management of the Pediatric Patient with Croup atau Epiglotitis.
ASA Annual Refreser Lectures, #261, 1990
Gerber AC, Plenninger J: Acute Epiglottitis: Management by short Duration
Intubation and Hospitalization. Intensive Care Med 12:407, 1986
C.3 Haruskah seorang anak dengan epiglottitis menjalani induksi cepat
berurutan?
Pada anak dengan perut yang penuh, induksi masker membuat jalan napas
tidak terjaga dari aspirasi isi lambung. Walaupun begitu, induksi cepat
berurutan memungkinkan predisposisi pasien menjadi hipoksia berat dan
hipoventilasi, seharusnya dokter secara bijaksana tidak mengintubasi .
karena penanda supraglotis tergangu karena adanya edema dan eritema,
tambahan, paralisis tidak memungkinkan untuk pertukaran udara.
Jika pasien memerlukan ventilasi manual, ini memungkinkan untuk terjadi
obstruksi sempurna sekunder pada invaginasi padapembengkakakn jaringan
supraglotis ke dalam laryngeal introitus. Pada beberapa kasus tekanan positif
akhir pernafasan atau maneuver jaw thrust mungkin gagal untuk mengoreksi
obstruksi jalan napas.

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 11

Anak pasti merasa sangat gelisah untuk bekerja sama untuk induksi inhalasi,
ketamin dosis intramuskular (2-3 mg/kg) akan memberikan sedasi dan
menjaga pernapasan. Walaupun begitu, hal ini dapat menekan refleks jalan
napas, dan dokter harus waspada terhadap laringospasme
C.4 Apakah intubasi secara sadar merupakan alternative praktis untuk menjaga
jalan napas pasien?
Beberapa penulis menyarakankan intubasi sadar dengan anestesi topika.
Pada sejumlah kasus dokter anestesi harus berhati-hati terhadap
kemungkinan perdarahan adenoidal, visualisasi sulit, gelisah, trauma, dan
ventilasi yang telah terkompromi. Kecuali salah satu telah mendapatkan
kemampuan yang hebat dalam intubasi pediatrik pada anak dengan jalan
napas normal, teknik ini harus dihindari pada pasien ini.
Diaz JH. Croup and epiglotitits in children. Anesthesiology 64;628, 1985.
C.5 Apa yang akan anda lakukan jika jalan napas tidak dapat dijaga dengan
intubasi?
Ventilasi trastracheal perkutan dapat dilakukan. Hal ini mencakup
memasukkan sebuah jarum melalui membran krikotiroid sebagai berikut.
Lokalisir membrane krikotiroid dan bersihkan area tersebut secara topical.
Anestesi kulit dengan lidokain dan masukkan kateter ukuran 16 (menempel
dengan jarum) padaporsi inferior dari tengah membran kortikotiroid . jaga
sudut secara kaudal dan masukkan jarum suntik ke jarum barel yang
memberikan tekanan negative. Jika jarum suntik mengandung ml saline,
gelembung udara akan muncul ketika trakea dimasuki. Berikutnya,
tambahan, tinggikan kateter pada trakea. Berdasarkan pada ukuran pusat,
adapter tabung endotrakeal ukuran 3.0 mm 3.5 mm data dimasukkan
kedalam kateter untuk menghubungkan ambubag. Secara alternatif, 6.5mm
7.0 mm adapter tabung endotrakeal dapat dimasukkan dalam 3 ml suntik
tanpa plunger untuk menghubungkan ambubag atau sirkuit anestesi. Jet
ventilasi juga dapat digunakan dengan tabung tekanan tinggi dengan selalu
berhati-hati observasi dinamika pernafasan dan saturasi.
Delaney WA, Kaiser RE. percutaneous transtracheal jet ventilation made
easy. Anesthesiology. 1991; 74:952
C.6 Haruskah pasien ini mendapatkan nasotracheal atau orotracheal tube?

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 12

Pasien akan lebih mentolerir tabung nasal untuk intubasi jangka waktu lama.
Toilet oropharyngeal juga lebih mudah. Walaupun, karena itubasi akan sulit
dengan epiglotitts dan mungkin predisposisi pasen dengan masalah di
pertanyaan C.4 rute orotrakeal lebih mudah dan juga lebih aman. Sekali jalan
nafas dijaga melalui mulut, sebuah tabung nasotrakeal dapat dimasukkan
dengan arahan laringoskop. For Magill juga mungkin penting untuk
memfasilitasi insersi tabung nasal.
C. 7 Beberapa saat setelah intubasi, sekret berbusa didapatkan pada saat
pengisapan di endotracheal tube. Apa penyebab dari hal tersebut?
Bagaimana cara menanganinya?
Devis et al. mendeskripsikan 7% dari pasienmengalami edama paru setelah
intubasi. Fenomena ini berkaitan dengan transudasi kedalam alveoli selama
periode peningkatan tekanan transpulmonari. Khusunya, ini terjadi selama
obstruksi pernapasan . pada obstruksi yang sempurna, hal ini mengarah
kemanuver Muller. Tekanan tinggi negatif menyangga peningkatan aliran
balik vena selama ekshalasi. Namun demikian, pengurangan fasilitas
obstruksi ekstravasasi dari cairan untuk penurunan aliran balik vena.
Penanganan untuk tekanan negative edema pulmonal memerlukan PEEP.
Diuretic dan restriksi cairan tidak dibutuhkan karena kondisi ini secara
umum terkoreksi sendiri.
Davis HW, Gartner JC, Galvis AG, et al. Acute upper airway obstruction:
croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1981;28:859
D. Manajemen Postoperatif
D.1 Berapa lama seharusnya pasien ini tetap diintubasi? Apa kriteria yang
menentukan waktu ekstubasi?
Penelitian awaal menunjukkan rerata durasi intubasi dari 36 jam dalam 23
pasien dengan jarak 19-67 jam. Pasien-pasien ini telah diterapi dengan
ampisilin atau kloramfenikol dan epiglotitis tervisualisasi sebelum ekstubasi.
Baru-baru ini terapi antibiotic dengan ceftriakson atau cefotaxim lebih
efektif. Hopkins merekomendasikan bahwa laringoskop fiberoptik fleksibel
dapat menggambarkan epiglotitis dan mendeterminasi waktu ekstubasi.
Criteria untuk ekstubasi termasuk peningkatan kebocoran udara disekitar
tabung endotrakeal, seiring dengan menurunnya eritema dan edema. Vernon
dan Sarnaik, walaupun, merasa bahwa instrument dan pemeriksaan anaka
Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 13

tidak diperlukan dan ekstubasi pada 36-48 jam dapat secara mudah dapat
dicapai pada semua pasien.
Hopkins, RL. Extubation in epiglottis.Anesh Analg 1984:63:468
Rothstein P, Lisster G. epiglottitis: duration of intubation dan demam. Anesh
Analg 1983:62:785
Vernon DD, Sarnaik AP. Extubation in epiglottis. Anesh Analg 1984:63:469
D.2 Berapa lama anda membuat pasien ini nyaman selama periode intubasi?
Anak harus tetap di sedasi untuk meminimalkan pergerakan, untuk
menghindari ekstubasi, danmenyediakan anxiolysis. Midazolam (0.075
mg/kgbb) sebagai dosis awal tertitasi awal, ikuti dengan infusi secara terusmenerus dari 0.4/kg/jam dapat efektif dengan hal ini. Apabila penting, infuse
fentany (1-2 g/kg/jam) atau propofol drip (50-100g/kg/menit) dapat
melengkapi. Laringela bilateral superior saraf blok pada tangan yang terlatih
memungkinkan dirinya, toleransi endotrakeal .
Jelas pada perawatan respiratory, melembabkan, menghisap, dan mobilisasi
sekret harus mendapatkan perhatian.

Davis HW, Gartner JC, Galvis AG, et al. Acute upper airway obstruction:
croup and epiglottitis. Pediatr Clin North Am 1981;28:859

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Halaman 14