Nama pasien:

1. Usia:
Dewasa muda (18-40 tahun)
Dewasa madya (40-60
tahun)
Lanjut (>60 tahun)
2. Jenis Kelamin:
Laki-Laki
Perempuan
3. Pendidikan
Rendah (tidak sekolah, SD)
Menengah (SMP, SMA)
Tinggi (akademi, S1)
4. Pekerjaan
Bekerja
Tidak bekerja
5. Penghasilan
< 2 juta per bulan
2 juta per bulan

1. Alamat:

1. Akses ke sarana kesehatan

Dekat (sekitar PKM Tebet)
Jauh

1. Pengobatan TB selama:
2. Pernah tidak minum obat
selama:
< 2 minggu
> 2 minggu

2. Jarak dengan tetangga:

Berdekatan (saling
menempel)
Berjauhan
3. Lingkungan rumah
Padat/kumuh
Tidak padat
4. Dukungan keluarga
Keluarga mendukung
Keluarga tidak mendukung
5. Keluarga mengawasi minum
obat
Diawasi
Tidak diawasi