KUESIONER

Tanggal : ______________

Kode : ___________

1. Data Umum
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan

Pekerjaan

Pengalaman berobat keluarga

2. Data Khusus
No

Pernyataan
A. Wujud
1 Fasilitas peralatan operasional rumah sakit sudah baik
dan lengkap
2 Kebersihan lingkungan rumah sakit sudah baik
3 Ruang tunggu dan ruang pemeriksaan sudah nyaman
4 Penampilan pegawai rumah sakit sudah rapid an bersih
B. Kehandalan
5 Perawat melakukan tugasnya dengan baik (menimbang,
mengukur tensi, dsb)
6 Dokter menerangkan dengan jelas prosedur pemeriksaan
dan pengobatan
7 Layanan kesehatan diberikan secara adil oleh dokter dan
perawat
C. Ketanggapan
8 Pegawai rumah sakit memberikan layanan kesehatan
dengan cepat
9 Pegawai rumah sakit segera memberikan bantuan jika
ada kesulitan pasien
10 Pegawai rumah sakit memberikan tanggapan positif atas
keluhan pasien
D. Jaminan
11 Pegawai rumah sakit memberikan rasa aman dan

nyaman dalam melayani pasien

Pegawai rumah sakit memberikan layanan dengan
ramah dan sopan
13 Dokter memeriksa dengan sungguh-sungguh dan
menimbulkan rasa percaya
E. Empati
14 Pegawai rumah sakit berkomunikasi dengan baik kepada
pasien
15 Pegawai rumah sakit mengerti apa yang dibutuhkan
pasien
16 Pegawai rumah sakit menjawab dan melayani
pertanyaan pasien
12

Keterangan :
Kurang Puas

: 24

Puas

: 25 - 33

Sangat Puas

: 34