SEORANG PRIA 27 TAHUN

DENGAN PARAPLEGI INFERIOR TIPE SPASTIK

Oleh :
Rizky Saraswati Indraputri
NIM. G.99141129
Pembimbing:
dr. Hanis Sp.B, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2015STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. L
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Buruh Pabrik
Alamat
: Kartasura
No. RM
: 01254733
Masuk RS
: 29 Desember 2014
Pemeriksaan
: 12 Januari 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Pasien tidak dapat menggerakkan kedua kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua kakinya tidak dapat digerakkan.
Keluhan ini dirasakan pasien sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien merasa bahwa
kakinya tidak dapat merasakan sentuhan apapun. 1 bulan sebelum pasien tidak
bisa menggerakkan kakinya, pasien pernah terjatuh dari motor dengan kaki
sebagai tumpuan untuk menahan motornya. Setelah jatuh tersebut, pasien mulai
mengalami keluhan-keluhan pada kakinya. Awal mula keluhan pasien yaitu
kesemutan, kemudian lama-lama pasien tidak dapat merasakan sentuhan dan
tidak dapat menggerakkan kedua kakinya.
Setelah jatuh menahan motor, kejang (-), mual (-), muntah (-). Pasien
hanya bisa menggeser kakinya ke kanan dan ke kiri. Sementara untuk bagian
tangan, pasien dapat mengangkatnya tinggi. Pasien mulai sakit-sakitan sekitar 4
bulan yang lalu dan sempat dirawat di Rumah Sakit Colomadu karena demam
kurang lebih selama 10 hari. Pasien saat itu didiagnosis penyakit demam
thypoid dan lambung. Setelah keadaan sudah membaik, kemudian pasien
pulang. Satu bulan kemudian, pasien sakit lagi dan merasa badan terasa pegal
semua. Pasien di rawat di Yarsis dan dinyatakan sakit TBC paru dan lambung.
2

Kemudian pasien rawat jalan dan sudah berobat TBC selama kurang lebih 3
bulan. 1 minggu yang lalu, pasien mengalami mual dan muntah serta penurunan
nafsu makan, maka dari itu pasien dibawa ke RS Dr. Oen. Disana pasien
melakukan pemeriksaan MRI. Dan kemudian di rujuk ke RSDM.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. TBC
R. Infeksi
R. Trauma
R. Merokok
R. Alkohol

: (+) dalam terapi

: (+) 4 bulan yang lalu
: (+) 4 bulan yang lalu
: (+)
: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung
R. Hipertensi
R. DM
R. Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala
: pusing (-)
Mata
: pandangan kabur(-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
:pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas
: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), benjolan (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), benjolan (-/-), luka (-/-)

terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
a. Airway
: bebas
b. Breathing
: spontan, thoracoabdominal, pernafasan 20 x/menit
c. Circulation : Tekanan darah : 140/80 mmHg, Nadi 76 x/menit
d. Disability
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm)
e. Exposure
: suhu 36,5 C, kelainan lihat status lokalis
Secondary Survey
1. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: sedang

- Derajat kesadaran

: compos mentis

- Derajat gizi

: gizi normal

2. Kulit
Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
4

9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar,

kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat
11. Toraks
Cor

: Inspeksi

Pulmo

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen
Inspeksi

: Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi

: Supel, defance muscular (-), Nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal,

13. Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

14. Genital

BAK warna kemerahan, nyeri saat BAK (-)

15. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4M6V5
Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm
Ekstremitas atas :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Lengan atas
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Lengan bawah
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Tangan
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal normal
eutrofi eutrofi

Jari
Kanan
bebas
5
normal
eutrofi

Kiri
bebas
5
normal
eutrofi

Sensibilitas :

Nyeri
Taktil

Reflek
fisiologis
Perluasan

Lengan atas
Kanan
Kiri
+
+
+
+
Trisep
Kanan
Kiri
Normal Normal
-

Lengan bawah
Kanan
Kiri
+
+
+
+

Tangan
Kanan
Kiri
+
+
+
+

Biseps
Kanan
Kiri
Normal Normal

Radius
Kanan
Kiri
Normal Normal

Jari
Kanan
Kiri
+
+
+
+
Ulna
Kanan
Kiri
Normal Normal
-

reflek
Reflek patologis (Hoffman-tromer) : kanan (-), kiri (-)
Ekstremitas bawah :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Tungkai atas
Kanan
Kiri
terbatas terbatas
2
2
normal normal
eutrofi eutrofi

Tungkai bawah
Kanan
Kiri
terbatas terbatas
2
2
normal normal
eutrofi eutrofi

Kaki
Kanan
Kiri
terbatas terbatas
2
2
normal normal
eutrofi eutrofi

Jari
Kanan
terbatas
2
normal
eutrofi

Kiri
terbatas
2
normal
eutrofi

Klonus : kanan (+), kiri (+)

Sensibilitas :

Nyeri
Taktil

Tungkai atas
Kanan
Kiri
-

Tungkai bawah
Kanan
Kiri
-

Patella
Kanan
Kiri

Achilles
Kanan
Kiri

Kaki
Kanan
Kiri
-

Jari
Kanan
Kiri
-

Reflek
fisiologis
Perluasan

reflek
Pemeriksaan Nervus Craniales:
N. I

: tidak ada masalah

N.II

: tidak ada masalah

N. III : tidak ada masalah

N. IV : tidak ada masalah
N. V

: tidak ada masalah

N. VI : tidak ada masalah

N. VII : parese wajah bagian kanan
N. VIII: tidak ada masalah
N. IX : tidak ada masalah
N. X

: tidak ada masalah

N. XI : tidak ada masalah

D. ASSESMENT I
Paraplegi inferior tipe spastik
E. PLANNING I

- Cek Lab lengkap

- Foto Rontgen Thorak
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone 1g/12 jam
- PCT 3 x 500 mg K/P
- Diet oral bebas
- Mobilisasi : mencegah ulkus dekubitus
- Pengelolaan Traktus Urinarius : melatih melatih automatic reflect function
- Fisioterapi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto rontgen Thorak

Penebalan hillus bilateral menyokong gambaran lymphadenopathy bilateral

MRI Cervical

Suringe hydro myelia level VC 1 sampai Th7 dengan suspect adanya adhesi arachnoid.
Tak tampak herniasi tonsila cerebelli intra foramen magnum

MRI Thoraco Lumbal

9

Stenosis total spinal canal thoracal ec massa tumor intra meduller setinggi VTh 1
sampai level conus medullaris (Th 12) dengan pendesakan pada dural space serta
adanya syringe hydro myelia cervical sampai VTh 7 Suspect Astrocytoma.
DD

: Ependymoma

Tak tampak extensi massa ke neural foramen dan malformasi vascular

2. Hasil Laboratorium
Hb

: 12.3 g/dl

GDS

: 80 mg/dL

Hct

: 38 %

Klorida

: 106 mmol/L

AL

: 10.8 103 UL

Natrium

: 136 mmol/L

AT

: 408 103 UL

Kalium

AE

: 4.71 106 UL

Ureum

: 4.1 mmol/L
: 21 mg/dL
10

PT

: 13.3 detik

APTT

: 27.1 detik

INR

: 1.030

HbsAg

: nonreactive

Kreatinin

: 0.7 mg/dL

G. ASSESMENT II
- Syringomelia
H. PLANNING II
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Ceftriaxone 1g/12 jam
- PCT 3 x 500 mg K/P
- Diet oral bebas
- Mobilisasi : mencegah ulkus dekubitus
- Pengelolaan Traktus Urinarius : melatih melatih automatic reflect function
- Fisioterapi
- Syringomielekktomi

11