LK Ami

A.
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian
Ruang
: Rabu, 25 April 2012 jam 16.45 WIB

: ICU
Cara pengkajian
: wawancara, pemeriksaan fisik, observasi
Tanggal masuk RS
: Rabu, 25 April 2012 jam 12.17 WIB
Identitas Klien
Nama
: Tn. A
Usia
: 73 tahun
No. Register
: C351746
Alamat
: Semarang
Pekerjaan
: Pensiunan
Status Perkawinan
: Menikah
Diagnosa Medis
Inferior Posterior MCI

Penanggung Jawab Klien
Nama
: Tn. M
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Semarang
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan terakhir
: Sarjana
Hubungan dengan klien: Anak

1. Pengkajian primer
a.
Airway
Klien mampu bernapas spontan, tidak ada

sumbatan pada jalan napas berupa darah,
sekret, ataupun benda asing. Tidak ada bunyi
snoring maupun gurgling pada jalan napas
klien. Terdapat reflek batuk.
b.
RR 28x/menit, terpasang oksigen nasal kanul 3
Breathing
liter/menit, napas reguler, pengembangan
dada simetris, perbandingan inspirasi:ekspirasi
= 1:2, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
ada pernapasan cuping hidung dan ada
penggunaan otot bantu pernapasanterdengar
bunyi ronkhi.
c.
TD: 79/61 mmHg, MAP: 57 mmHg, HR: 71
Circulation x/menit, SpO2: 93%, capilary refill kurang dari
2 detik, tidak perdarahan yang tampak, tidak
ada sianosis, akral pada ekstremitas atas dan
: Acute
d.
Disability
e.
Exposure
bawah dingin, terapat nyeri dada yang sangat

hebat hingga keringat dingin, JVP +3 cm.
Kesadaran composmentis dengan GCS: (E4, M6,
V5), ukuran pupil 2/2 mm (isokor), terdapat
reaksi cahaya pada pupil (kanan-kiri), kekuatan
otot ekstremitas atas kanan/kiri: 5/5, kekuatan
otot ekstremitas bawah kanan/kiri: 5/5.
Tidak ada luka maupun jejas pada seluruh
tubuh. Suhu: 36,8oC. Klien terbaring dengan
posisi semifowler, akral pada ekstremitas atas
dan bawah dingin.
Terpasang folley catheter, terdapat urine
sebanyak 100 ml berwarna kuning jernih.
Tidak terpasang NGT
f.
Folley
Catheter
g.
Gastric
tube
h.
Heart
monitor
Heart monitor menunjukkan heart rate 71

x/menit, SaO2 93%, respiratory rate 18
x/menit, tekanan darah 79/51 mmHg, MAP 57
mmHg.
16 April
TD
2012
(mmHg
)
17.00
116/85
MAP
(mmH
g)
92
HR
(kali/m
nt)
115
SpO2
(%)
92
RR
(kali/m
nt)
28
18.00
106/71
79
82
90
28
19.00
108/69
79
80
90
28
20.00
100/70
78
88
90
29
21.00
106/71
79
82
90
28
Yang dikaji
Kulit kepala
Keadaan
Rambut
Mata
Hidung
Suh
u
(oC)
36,
8
36,
7
36,
8
36,
9
36,
7
Keterangan
Bersih, tidak ada luka maupun lesi,
tidak ada pembengkakan.
Berwarna
hitam
dan
lurus,
persebaran merata, bersih.
Simetris kanan = kiri, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik.
Tidak ada lesi, tidak ada discharge,
tidak
ada
deviasi
septum,
terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit.
Telinga
Mulut
Leher
Bersih, simetris kanan = kiri, tidak

ada discharge
Mukosa bibir dan mulut tampak
kering,
bersih,
tidak
terdapat
kandidiasis/stomatitis, gigi lengkap,
tidak ada gigi palsu, karies gigi
Bentuk
normal,
tidak
teraba
pembengkakan kelenjar tiroid, tidak
terdapat deviasi trakea, JVP +3 cm.
Yang
dikaji
Inspeksi
Keterangan
Ictus Cordis tidak tampak, tidak ada lesi

pada daerah dada
Palpasi
Tidak teraba massa, pulsasi ictus cordis
teraba
Perkusi
bunyi pekak, batas jantung berada di ICS
V.
Auskulta Bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop,
si
tidak ada murmur
Yang
dikaji
Inspeksi
Keterangan
Pergerakan dada simetris, tidak ada

jejas
Palpasi
Tidak ada massa, taktil fremitus sama
kanan dan kiri, tidak ada deformitas
Perkusi
Sonor seluruh lapang paru
Auskultas Terdengar vesikuler di seluruh lapang
i
paru, tidak terdengar suara wheezing
dan ronkhi.
Tanggal/Waktu
Sensasi hidung kanan
Sensasi hidung kiri
Tanggal/Waktu
Ketajaman
Mata penglihatan
kanan Lapang pandang
Melihat warna
Mata Ketajaman
25 April 2012 pukul

17.00
Normal
Normal
25 April 2012
pukul 17.00
Jelas
Mampu melihat luas
Normal
Jelas
kiri
penglihatan
Lapang pandang
Melihat warna
Tanggal/Waktu
Bentuk
Mata
Besar pupil
kanan
Reflek cahaya
Bentuk
Mata
Besar pupil
kiri
Reflek cahaya
Tanggal/Waktu
Mata
kanan
Mata
kiri
Tanggal/Waktu
Normal
Dahi
Dagu
Pipi kanan
Pipi kiri
Normal
Mata Pergerakan mata

kana lateral
n
Melihat kembar
Pergerakan mata
Mata
lateral
kiri
Melihat kembar
Mengerut dahi
Normal
25 April 2012
pukul 17.00
Normal
Normal
Normal
Tanggal/Waktu
Tanggal/Waktu
25 April 2012
pukul 17.00
isokhor
2 mm
normal
isokhor
2 mm
normal
25 April 2012
pukul 17.00
Pergerakan mata ke
bawah dalam
Pergerakan mata ke
bawah dalam
Sensasi pada
wajah dengan
benda yang
kasar, halus,
tumpul,
runcing.
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Mampu melihat luas

Normal
Mampu
Mampu
Mampu
25 April 2012
pukul 17.00
Normal
Tidak ada
Normal
Tidak ada
25 April 2012
pukul 17.00
Mampu
Tersenyum
Mengangkat alis
Menutup mata
Mampu
Mampu
Mampu
Tangga/ Waktu
Suara bisikan
25 April 2012
pukul 17.00
Mampu mendengar
Detik arloji
Mampu mendengar
Suara bisikan
Mampu mendengar
Detik arloji
Mampu mendengar
Teling
a
kanan
Teling
a
kiri
Tanggal/Waktu
25 April 2012
pukul 17.00
Mampu
Mampu
Merasakan asam
Merasakan asin
Tanggal/Waktu
25 April 2012
pukul 17.00
Mampu
Mampu
Menelan
Bicara
Tanggal/Waktu
Kanan
Kiri
Mengangkat kepala
Mengangkat
bahu
25 April 2012
pukul 17.00
Mampu
Mampu
Mampu
Tanggal/Waktu
Menjulurkan lidah
Menggerakkan lidah
Ke kanan
Ke kiri
Tremor
Stimulus
Visual
Auditori
Raba
Pengecapan
Penciuman
Nyeri
25 April 2012
+/+
+/+
+/+
+
+
ada
25 April 2012 pukul

17.00
Mampu
Mampu
Mampu
Tidak ada
Tanggal
Ekstremitas
atas
Kekuatan
otot
Ekstremitas
bawah
Ekstremitas
atas
Tonus otot
Ekstremitas
bawah
Ekstremitas
atas
Trofik
Ekstremitas
bawah
Refleks
Reflek Babinski
Reflek Chaddock
25 April 2012
5/5
5/5
5
5
Tidak mengalami
atrofi
Tidak mengalami
atrofi
kanan
-
Yang
dikaji
Inspeksi
kiri
-
Keterangan
Bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak

ada discharge pada umbilikal.
Auskultas Terdapat bising usus 10 kali/menit.
i
Palpasi
Tidak teraba benjolan atau massa.
Tidak ada pembesaran hati dan limpa.
Perkusi
Timpani
Tangg
al/ jam
18/4/20
12
19.00
Tanggal
/ jam
18/4/201
2
19.00
Kanan
Kese
mutan
Tidak
ada
Kesem
utan
Tidak
ada
Tanggal/j
am
Edema
Tidak
ada
Baal
Nyeri
Tidak
ada
Tidak
ada
Kanan
Edem
Baal
a
Ada
Tidak
ada
Warn
a
kulit
Kiri
Turg
or
Nyeri
Tidak
ada
Muko
sa
bibir
Kesem
utan
Tidak
ada
Tidak
ada
Kesem
utan
Tidak
ada
Kiri
Edem
Baal
a
Ada
Tidak
ada
Edema
Capillary
refill
Baal
Nyeri
Tidak
ada
Tidak
ada
Kelaina
n
Nyeri
Tidak
ada
18/4/2012
19.00
Sawo
mata
ng,
bersih
Baik
Nilai
< 20
Tgl
20 25
25 30
Intake ( mL>) 30
18/4/ Infus& obat

:
2012 201 ml
Minum
:
0 ml
Makan
:
0 ml
Total input
: 201
ml
kering
Kurang
dari 2
detik
Kategori
Underweigh
t
Normal
Overweight
Obesitas
Output
( mL )
Urine
: 75 ml
IWL
: 87,5 ml
Feses
: 0
Total
162,5 ml
Tidak
ada
Balance
cairan
(ml)
+38,5 ml
output:
BARTEL INDEKS
FEEDING
0 = Tidak mampu
5 = Dengan bantuan memotong, mengoleskan selai,
meminta diet
10 = Mandiri
BATHING
0 = Tergantung
5 = Mandiri (atau dengan shower)
GROOMING
0 = Butuh bantuan
5 = Mandiri dandan, menyisir rambut, memotong
kuku, dll
DRESSING
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan tetapi dapat melakukan sebagian
sendiri
10 = Mandiri (termasuk memasukan kancing, hak,dll.)
BOWELS
0 = Tidak mampu/inkontinen (butuh pemberian
Sk
or
5
0
0
enema)
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat/kontinen/mandiri
BLADDER
0 = inkontinen, atau dikateter dan tidak dapat
mengatur sendiri
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat melakukan sendiri
TOILET USE
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan, tetapi kadang dapat melakukan
sendiri
10 = Mandiri (memakai dan melepas pakaian)
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan saat
duduk
5 = mayoritas dengan bantuan (1 atau 2 orang),
dapat duduk
10 = sedikit bantuan (verbal dan fisik)
15 = mandiri
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
0 = Tidak mampu atau < 50 yards
5 = Tergantung kursi roda, > 50 yards
10 = Berjalan dengan dibantu 1 orang (verbal atau
fisik) > 50 yards
15 = Mandiri (tapi menggunakan batuan seperti
tongkat) > 50 yards
STAIRS (NAIK TANGGA)
0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan(verbal, fisik, membawa tongkat)
10 = Mandiri
TOTAL SKOR
Tanggal
25/4/
2012
Tgl
25/4
/201
2
Frekue
nsi
DC
Jumlah
175
jam
Terapi oral
Aspilet 1x160 mg
Plavix 1x75 mg
Simvastatin 1x10
mg
Spironolacton 25
mg
Warna
cc/5 Kuning
jernih
10
Nyeri
Tidak ada
Terapi injeksi
IVFD
Syring pump:
RL 10
Dopamin 5
tpm
mg/kgBB/mnt
Heparin 1,2 cc/jam
Injeksi:
Omeprazole 2x1
ampul
Ceftriaxone 1x2gr
Pemeriksaan
Nilai
Hematologi paket
Hemoglobin
11,19
Hematokrit
33,6
Eritrosit
3,70
MCH
30,26
MCV
90,9
MCHC
33,28
Satuan
Nilai
Normal
Ke
t
13,0-16,0
40,0-54,0
4,50-6,50
27-32
76-96
29-36
L
L
L
Leukosit
12,8
Trombosit
171,3
RDW
MPV
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
Ureum
Kreatinin
CK-MB
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida
Calcium
14,0
7,64
gr%
%
Jt/mmk
Pg
fL
g/dL
ribu/mm
k
ribu/mm
k
%
fL
121
26
1,48
48,0
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/l
74-106
15-39
0,6-1,3
7,0-25,0
138
4,9
109
2,32
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
Magnesium
1,03
mmol/L
136 - 145
3,5 - 5,1
98 - 107
2,12 - 2,52
0,74
0,99
Imunologi
Troponin I
0,12
Analisa Gas Darah
Temperatur
36,8
Hb
11,19
FiO2
30,00
pH (37 0C)
7,31
0
PCO2 (37 C)
29,0
0
PO2 (37 C)
129,0
pH (Corrected)
7,31
PCO2 (Corrected)
29,0
Ug/l
C
g/dl
%
mmHg
mmHg
mmHg
4-11
150-400
11,6-14,8
4-11
<0,1
7.350
7.450
35.0
45.0
H
H
H
H
H
H
L
L
PO2 (Corrected)
128
mmHg
HCO3
14,6
mmol/l
Base Excess
mmol/l
SBC
-10,0
11,10
16,5
O2 Saturasi
99,0
A-ADO2
RI
50,0
0,40
BE Effective
N
o
1.
83.0
108.0
18.0
23.0
-2,0 3.0
H
L
L
mmol/l
95.0
98.0
Analisa data
DS:
Klien mengatakan sejak beberapa hari yang lalu batuk,
namun klien tidak dapat mengeluarkan dahaknya.
DO:
Terdengar bunyi ronkhi pada basal paru.
Hasil pemeriksaan analisa gas darah
pH: 7,31 (L)
PCO2: 29,0 mmHg (L)
HCO3: 14,6 mmol/l (L)
Kesan: Asidosis metabolil terkompensasi sebagian
Hasil pemeriksaan X foto thorak AP:
- Fisura minor tampak menebal.
- Hemithoraks kanan tampak lebih suram dibanding kiri.
- Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan tertutup
kesuraman.
Kesan: efusi pleura
2.
DS:
Klien mengeluh nyeri dada yang sangat hebat.
Klien mengatakan kurang lebih 5 jam sebelum masuk
rumah sakit klien merasakan yeri pada dada yang
sangat hebat hingga klien berkeringat dingin.
Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah klien bersihbersih ruangan dan mandi.
DO:
TD: 79/61 mmHg, MAP: 57 mmHg, SpO2: 93%
Terdapat edema pada ekstremitas bawah.
JVP: +3 cm
CK-MB: 48,0 U/l (H)
Masalah
Gangguan
pertukaran gas
Per
me
Penurunan curah
jantung
Per
kon
mio
Troponin I: 0,12 ug/l

Elektrolit: Cl: 109 mmol/l (H); Mg: 1,03 mmol/l (H)
Hasil pemeriksaan X foto thoraks AP:
- Cor: Apeks jantung bergeser ke lateral.
Kesan: kardiomegali (LV)
Hasil pemeriksaan EKG:
Irama
: sinus rhytm
Aksis
: LAD
QRS rate
: 62 x/menit
P wave
: P negative
Q wave
: Q patologis
PR Interval : 0,19 detik
Durasi QRS : 0,08 detik
Segmen ST : ST elevasi di Lead II, III, dan AVF
: Normal sinus rhytm, acute infarkinferior, hipertrofi
ventrikel kanan.
TGL /
JAM
25/4/
12
17.00
NO
DX
1
1.
2.
3.
4.
25/4/
12
17.00
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
klien
tidak
mengalami
mengalami
penurunan
curah
jantung dengan kriteria hasil:
Tanda-tanda vital stabil dan
dalam batas normal :
TD: 110-130/70-90 mmHg
HR: 60-100 x/menit
RR: 16-24 x/menit
S: 36,5-37,5 0C
JVP maksimal +2 cm
Akral hangat
Tidak
ada
edema
pada
ekstremitas
RENCANA TINDAKAN
Vital Sign Monitoring (6680)

Monitor status hemodinamik.
Monitor tingkat kesadaran dan GCS
Electrolyte Monitoring (2020)
Monitor
nilai
dari
elektrol
diantaranya K, Ca, Mg.
Monitor adanya mual, muntah dan
Oxygen Therapy (3320)
Kaji kepatenan jalan nafas
Berikan O2 sesuai kebutuhan klien
Fluid Monitoring(4130)
Monitor berat badan klien
Monitor input dan output cairan
Monitor balance cairan klien
Medication Management (2380)
Berikan obat sesuai indikasi
Berikan obat sesuai 6 benar
Setelah
dilakukan
tindakan Respiratory Monitoring (3350)
keperawatan selama 3 x 24 jam
Monitor keadaan umum klien
pertukaran gas adekuat dengan
Memonitor perubahan status pe
kriteria hasil:
klien:
1. RR dalam batas normal: 16-24a.
Monitor pola napas klien (
x/menit, irama reguler.
kedalaman, usaha bernapas)
2. Perbandingan inspirasi:ekspirasib. Auskultasi bunyi napas klien (p
= 1:2
adanya bunyi tambahan paru)
3.
Suara ronkhi di basal paruc.

Perhatikan adanya retraksi d
kanan menurun
penggunaan otot bantu napas
4. GDA normal
Positioning (0840)
PH: 7.35-7.45
Tingkatkan pola napas yang
PCO2: 35-45 mmHg
berikan posisi nyaman pada klie
HCO3: 18-23 mmol/L
fowler)
BE: -2- (+2) mmol/L
Oxygen Therapy (3320)

Berikan oksigen tambahan sesuai i
Acid Base Monitoring (1920)
Pantau GDA
Tangg
al
/Jam
25/4/1
2
17.05
No.
Dx
2
Memberikan posisi nyaman pada

pasien (semi fowler)
Memberikan oksigen masker

nonrebreathing 6 liter/menit
17.08
1
17.40
Melakukan pemeriksaan EKG
Memantau status hemodinamik

dan tingkat kesadaran
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
18.00
18.10
2
18.15
Implementasi
Respon
S: Klien mengatakan lebih nyaman d

posisi setengah duduk sesuai yang d
perawat.
O: Klien nampak lebih relaks dengan
semi fowler.
S: Klien mengatakan masih sesak, n

sudah lebih baik daripada sebelumn
O: RR: 22 x/menit, reguler dengan ra
1:2.
S: O: Irama: sinus takikardi, aksis: LAD

rate: 114x/menit, P wave: P negativ
wave: Q patologis, PR Interval: 0,12
durasi QRS: 0,08 detik, segmen ST:
elevasi di V1, V2,V3
S: pola napas klien O: TD: 116/85 mmHg, MAP: 92 mmH

kedalaman, usaha 115 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,1
+4 cm, gambaran EKG: sinus takika
E4M6V5.
Mengauskultasi bunyi napas klien
S: Klien mengatakan masih agak ses

O: RR: 18 x/menit, reguler, rasio i:e=
tidak ada retraksi interkostalis dan
penggunaan otot bantu pernapasan

19.00
19.10
19.15
20.00
20.15
20.25
20.30
20.35
20.40

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
pola napas klien

kedalaman, usaha S: O: TD: 106/71 mmHg, MAP: 101 mm
79 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,10C
cm, gambaran EKG: sinus ritme, GC
S: Klien mengatakan masih agak ses
Memberikan terapi farmakologi:
aspilet 160 mg, plavix 75 mg,
simvastatin 10 mg, dan
spironolacton 25 mg melalui oral.
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

pada jalan napas. Tidak ada bunyi w
pada kedua paru. Terdengar vesikule
paru kiri. Terdengar bunyi ronkhi pad
paru kanan.
S: O: Klien mampu minum obat tanpa
Tidak ada reaksi alergi.
pola napas klien

kedalaman, usaha S: Klien mengeluh susah tidur karen
dada.
O: TD: 105/70 mmHg, MAP: 78 mmH
cm, gambaran EKG: atrial fibrilasi, G
Mengauskultasi bunyi napas klien E4M6V5.

paru kanan.
Memonitor input dan output

cairan
S: Klien mengatakan agak sesak.

O: RR: 29 x/menit, reguler, cepat, da
dengan rasio i:e= 1:1, tidak ada retr
interkostalis dan penggunaan otot b
pernapasan.
Memonitor balance cairan klien

paru kanan.
S: Klien mengatakan sudah minum 1

kecil saat minum obat.
O: Intake: minum 200 ml, infus dan
ml; output: urine 250 ml, IWL 175,5
S: O: Intake: 404 ml, output: 425,5, BC

ml.
26/4/1
2
14.05


14.10
1
15.00
2
15.05

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
1
16.00

Memonitor pemberian dopamin 5

g/kgBB/mnt
dan heparin 1,2 cc/jam

paru kanan.

S: O: Tidak ada flebitis dan tanda-tand
1
15.15

1:2.
S: Klien mengatakan nyeri dada.

O: TD: 96/60 mmHg, MAP: 67 mmHg
pola napas klien x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,10C, JV
kedalaman, usaha cm, gambaran EKG: sinus ritme, GC
2
15.10

perawat.
semi fowler.
16.5
16.10
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)

17.05
17.08
17.40

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
18.10
18.15
19.00
19.10

2
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
1

paru kanan.
S: pola napas klien O: TD: 96/56 mmHg, MAP: 65 mmHg

E4M6V5.

18.00



paru kanan.
pola napas klien

kedalaman, usaha S: O: TD: 101/68 mmHg, MAP: 74 mmH
103 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,1
Mengauskultasi bunyi napas klien +3 cm, gambaran EKG: sinus takika
E4M6V5.


S: -
19.15
20.00
20.15
20.25
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

pola napas klien paru kiri. Terdengar bunyi ronkhi pad
kedalaman, usaha paru kanan.

20.30
20.35
20.40
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
S: Klien mengeluh susah tidur karen

dada.
E4M6V5.

pernapasan.

paru kanan.
pola napas klien

kedalaman, usaha S: O: Klien mampu minum obat tanpa

cairan

paru kanan.
S: O: TD: 101/68 mmHg, MAP: 74 mmH
103 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,1
E4M6V5.


ml; output: urine 350 ml, IWL 198 m

ml.
27/4/1
2
14.05


14.10
1
15.00
2
15.05

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
1
16.00

Memonitor pemberian dopamin 5

g/kgBB/mnt
dan heparin 1,2 cc/jam

paru kanan.

S: O: Tidak ada flebitis dan tanda-tand
1
15.15

1:2.

2
15.10

perawat.
semi fowler.
2
16.5
Memonitor
(frekuensi,

16.10
bernapas)
17.05
17.08
17.40

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
18.10
18.15
19.00
19.10

Memonitor
(frekuensi,
bernapas)


paru kanan.
pola napas klien

kedalaman, usaha S: O: TD: 101/68 mmHg, MAP: 74 mmH
103 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,1
Mengauskultasi bunyi napas klien E4M6V5.
2
2

paru kanan.
S: pola napas klien O: TD: 96/56 mmHg, MAP: 65 mmHg

E4M6V5.

18.00

Memonitor
pola
napas


klien pada kedua paru. Terdengar vesikule
19.15
(frekuensi,
bernapas)
1
20.00
kedalaman,
usaha paru kiri. Terdengar bunyi ronkhi pad

paru kanan.
1
20.15
2
20.25

2
20.30
Memonitor
(frekuensi,
bernapas)
1
S: Klien mengeluh susah tidur karen

dada.
E4M6V5.
pernapasan.

paru kanan.
pola napas klien

kedalaman, usaha S: O: Klien mampu minum obat tanpa
20.35
1
20.40
cairan
S: O: TD: 124.74 mmHg, MAP: 85 mmH

114 x/menit, SaO2: 97%, suhu: 36,1
E4M6V5.

paru kanan.


ml; output: urine 350 ml, IWL 198 m

ml.
Tangg
al
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
/Jam
25/4/1 Penurunan curah jantung
S: Klien mengeluh susah tidur karena sesak n
2
berhubungan dengan
O:
21.00 perubahan kontraktilitas
TD: 105/70 mmHg, MAP: 78 mmHg, HR: 88 x/m
miokard.
SaO2: 96%, suhu: 36,30C, JVP: +3 cm, gamba
atrial fibrilasi, GCS E4M6V5.
Akral ekstremitas klien hangat.
A: Masalah belum teratasi.
P: Lanjutkan intervensi:
Monitor nilai dari elektrolit klien diantaranya
Mg.
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi
25/4/1 Gangguan pertukaran gas
S: Klien mengatakan masih agak sesak.
2
berhubungan dengan
O:
21.00 perubahan membran alveoli. RR: 34 x/menit, reguler, cepat, dangkal denga
i:e= 1:1.
Tidak ada retraksi interkostalis dan pengguna
bantu pernapasan.
Terdengar bunyi ronkhi pada basal kedua paru
Memonitor perubahan status pernapasan klien
Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Pantau GDA
26/4/1
2
21.00
Penurunan curah jantung

berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
miokard.
S: Klien mengeluh susah tidur karena nyeri da

O:
TD: 101/68 mmHg, MAP: 74 mmHg, HR: 103 x
sinus takikardi, GCS E4M6V5.

Mg.
26/4/1
2
21.00
Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan
O:
perubahan membran alveoli. RR: 22 x/menit, reguler, cepat, dangkal denga
i:e= 1:2.
bantu pernapasan.
Terdengar bunyi ronkhi pada basal kedua paru
pH: 7,42 (H)
PCO2: 23,0 mmHg (L)
HCO3: 19,4 mmol/l
Kesan: pH dan HCO3 dalam batas normal, na
PCO2 masih rendah
PO2: 130,0 mmHg (H)
FiO2: 52,0%
PO2/FiO2 = 130/52 = 250
Kesan: Klien mengalami ARDS
Pantau GDA
27/4/1
2
21.00
Penurunan curah jantung

berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
miokard.
S: Klien mengeluh susah tidur karena nyeri da

O:
TD: 124.74 mmHg, MAP: 85 mmHg, HR: 114 x
sinus takikardi, GCS E4M6V5.
Mg.
27/4/1
2
21.00
Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan
O:
perubahan membran alveoli. RR: 22 x/menit, reguler, cepat, dangkal denga
i:e= 1:2.
bantu pernapasan.
Terdengar bunyi ronkhi pada basal paru kanan
pH: 7,40
PCO2: 24,0 mmHg (L)
HCO3: 20,1 mmol/l
Kesan: pH dan HCO3 dalam batas normal, na
PCO2 masih rendah
PO2: 130,0 mmHg (H)
FiO2: 52,0%
PO2/FiO2 = 130/52 = 250
Kesan: Klien mengalami ARDS
Pantau GDA
2. Pengkajian sekunder
a.
Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri dada yang sangat hebat.
2) Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RS. X pada tanggal 25 April 2012 pukul 12.17 WIB
dengan keluhan nyeri dada. Klien mengatakan kurang lebih 5 jam sebelum
masuk rumah sakit klien merasakan yeri pada dada yang sangat hebat
hingga klien berkeringat dingin. Klien mengatakan nyeri dirasakan setelah
klien
bersih-bersih
ruangan
dan
mandi.
Keluarga
klien
mengatakan
sebelumnya klien memeriksakan kesehatannya ke poli RS. X dan mendapat

obat (aspilet). Hasil pengkajian di IGD didapatkan data bahwa klien
mengalami nyeri dada, terdapat mual dan muntah. TD: 97/47 mmHg, N:56
kali/menit, RR: 12 kali/menit, suhu: 36,50C dan gambaran EKG Atrial Fibrilasi.
Di IGD klien diberikan intervensi infus RL 12 tpm, dipasang O2 kanul 3 lpm,

plavix 4 tablet, injeksi SA 2 ampul, dan dopamin 5 mg/kgBB/menit (4 cc/jam)
melalui syring pump. Klien dibawa ke ICU sekitar pukul 16.45 WIB. Tingkat
kesadaran klien composmentis dengan GCS E4M6V5, klien menggunakan
oksigen nasal kanul 3 liter/menit, dan terpasang dower catheter.
3) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol.
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah
sakit.
4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat DM, hipertensi, penyakit ginjal, asma.
b.
KU dan TTV
KU : Lemah, Tingkat kesadaran: composmentis, GCS: E4M5VET
c.
1)
2)
Pemeriksaanfisik
Kepala dan Leher
Sistem kardiovaskuler
3)
Sistem pernafasan
4) Sistem persyarafan
a) Fungsi serebral
GCS
: (E4,M6,V5)
Tingkat Kesadaran : Composmentis
b) Saraf kranial:
- Nervus I (olfaktorius)
- Nervus II (optikus)
- Nervus III (okulomotorius)
- Nervus IV (trochlearis)
- Nervus V (trigeminus)
- Nervus VI (abducen)
- Nervus VII (fasialis)
- Nervus VIII (vestibulochoclears)

- Nervus IX (glossopharingeus)
- Nervus X (vagus)
- Nervus XI (accesorius)
- Nervus XII (hypoglossus)
c)
Fungsi sensorik
Ket. : + : baik
d) Fungsi motorik
e)
Refleks
Ekstremitas inferior
5)
6)
Abdomen
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Kekuatan otot = 5/5
Ekstremitas Bawah
Kekuatan otot = 5/5
7)
8)
Sistem integumen
Genetalia
Terpasang DC, bersih, tidak ada infeksi.
d.
Status nutrisi
Antropometri
BB : 60kg
TB
IMT
: BB/TB(m2)
: 60/1,682
: 22,78 (normal)
2) Kebiasaan makanan
1)
: 168cm
Sebelum sakit, klien biasanya makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur,
lauk pauk, dan air putih. Setelah sakit, klien memperoleh nutrisi berupa diit
rendah garam dari rumah sakit 3 kali sehari dan camilan (snack) 2 kali
sehari.
3)
Penampilan fisik
Tubuh lemah, klien terpasang infus, dan dower cathether.
4) Diit
Diit rendah garam 1700 kkal 3 kali sehari dan camilan (snack) 2 kali sehari.
e.
Status cairan
f.
Status hygiene
Selama sakit, Tn. I dalam keadaan lemah sehingga klien tidak mampu
melakukan perawatan diri secara mandiri. Kebersihan diri dibantu oleh
perawat yaitu diseka setiap pagi dan sore hari. Rambut klien tampak bersih,
pakaian dan pampers klien diganti setiap hari ataupun ketika mandi
g.
Aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
Klasifikasi penilaian:
0-20: dependen total
21-40: dependen berat
41-60: dependen sedang
61-90: dependen ringan
91-100: independen/mandiri
Total skor indeks Barthel Tn. A = 10 dengan kriteria dependen total.
Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat.
h.
Status eliminasi
BAK
BAB
BAB klien lancar 1 hari sekali, terakhir BAB pada tanggal 25 April 2012, pukul
05.30 WIB.
i.
Terapi medis
j.
Pemeriksaan penunjang
1) X Foto Thorax AP (25 April 2012)

Cor: Apeks jantung bergeser ke lateral.
Pulmo: Corakan bronkovaskular paru kiri normal.
Tak tampak bercak pada kedua lapang paru.
Fisura minor tampak menebal.
Hemithoraks kanan tampak lebih suram dibanding kiri.
Hemidiafragma dan sinus kostofrenikus kanan tertutup kesuraman.
Sinus konto frenikus kanan kiri lancip.
Kesan:
Kardiomegali (RV).
Efusi pleura.
2) Hasil Pemeriksaan EKG (25 April 2012 pukul 17.00 WIB)
Irama
: sinus rhytm
Aksis
: LAD
QRS rate
: 62 x/menit
P wave
: P negative
Q wave
: Q patologis
PR Interval
: 0,19 detik
Durasi QRS
: 0,08 detik
Segmen ST
an
: ST elevasi di Lead II, III, dan AVF
: Normal sinus rhytm, acute infarkinferior, hipertrofi ventrikel kanan.

3) Hasil Tes Laboratorium
Tanggal 25/04/12
pukul 13:21 WIB
Kesan AGD: Asidosis metabolik terkompensasi sebagian.

PO2/FiO2 = 129/0,30 = 430 (Normal, klien tidak mengalami ALI atau
ARDS)
B.
C.
1.
ANALISA DATA
PRIORITAS MASALAH
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
miokard.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveoli.
D.
RENCANA KEPERAWATAN
E.
CATATANPERKEMBANGAN
F.
EVALUASI
G.
PEMBAHASAN
Infark Miokard Akut adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot
jantung yang terganggu. Hal ini bisa disebabkan trombus arteri koroner oleh
ruptur
plak
yang
dipermudah
terjadinya
oleh
faktor-faktor
seperti
hipertensi,merokok dan hiperkolesterolemia. Terjadinya Infark Miokard Akut

biasanya dikarenakan aterosklerosi pembuluh darah koroner. Nekrosis
miokard akut terjadi akibat penyumbatan total arteri koronaria oleh trombus
yang terbentuk pada plak aterosklerosis yang tidak stabil. Juga sering
mengikuti ruptur plak pada arteri koroner dengan stenosis ringan. Faktorfaktor yang mempermudah terjadinya IMA antara lain: merokok, hipertensi,
obesitas, hiperkolesterolemia, diabetes mellitus, dan kepribadian yang
neurotik (Sylvana dan Gabriela, 2005). Hal tersebut pula yang terjadi pada
klien. Klien memiliki riwayat perokok berat dan hipertensi. Kedua hal
tersebut menyebabkan munculnya plak dan trombus-trombus pada arteri
koroner. Karena hipertensi tidak tertangani dengan baik, plak dan trombustrombus semakin enumpuk dan menyumbat aliran darah sehingga terjadi
nekrosis pada koroner.
Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 April 2012 dimana pada saat
melakukan pemeriksaan fisik yaitu auskultasi terdengar bunyi ronchi di basal
paru karena adanya edema pulmonal. Hal ini disebabkan meningkatnya
tekanan arteri dan vena sehingga mengakibatkan turunnya curah jantung.
Pada vena pulmonalis terjadi peningkatan tekanan yang mengakibatkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli akibatnya terjadi edema
pulmonal. Hal ini diperkuat dengan adanya gambaran edema pulmonal.
Akibat dari edema ini adalah terjadi penumpukan sekret pada bagian basal
paru kanan. Sehingga dapat diangkat diagnosa keperawatan gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveoli dengan
intervensi:
monitor
keadaan
umum
klien,
monitor
perubahan
status
pernapasan klien, berikan posisi nyaman pada klien (semi fowler) dan
oksigen tambahan sesuai indikasi dan kolaborasi dengan pemantauan
analisa gas darah.
Pada saat pengkajian juga ditemukan data bahwa klien dalam keadaan
lemah, kesadaran komposmentis GCS 15 yang disertai sianosis, akral dingin,
capillary refill > 2 detik dan klien mengalami dispneu. Kondisi yang lemah
merupakan akibat dari penurunan curah jantung, gangguan sirkulasi dan
proses metabolisme yang tidak adekuat (Smelter, Bare, 2001). Sehingga
dapat diangkat diagnosa kedua yaitu penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan kontraktilitas miokardial dengan intervensi: berikan
oksigen tambahan, monitor tingkat kesadaran dan GCS, monitor TTV dan
MAP, evaluasi pupil dan capillary refill, monitor balance cairan, pertahankan
tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur serta tindakan kolaborasi dengan
monitor pemeriksaan laboratorium BGA, kreatinin, elektrolit, Hb, dan Ht dan
berikan obat diuretic dan vasodilator sesuai indikasi. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan dan kolaborasi keadaan klien dari tanggal 25-27 April
2012 membaik dimana hemodinamik klien stabil walau kondisi masih lemah
dan masih merasakan sesak nafas.
DAFTARPUSTAKA
Hudak, Gallo. 1997. Keperawatan Kritis Edisi VI. Editor Monica Ester. Jakarta: EGC.
McCloskey, Joanne C & Gloria M. Bulechek. 2000. Nursing Intervensions Classification
(NIC) Third Edition. Mosby, Inc: United State of America.
Nanda International.2010. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011.
Editor T. Heather Herdman. Jakarta: EGC.
Rokhaeni, Heni, dkk. 2001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler Pusat Kesehatan
Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita Edisi Pertama. Jakarta:
Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh
Darah Nasional Harapan Kita.
Smelzer, C. Susanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Sudoyo, Aru W. 2006.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI.
Sylvana, Fransisca dan Gabriela. 2005. IMA (Infark Miokard Akut). Artikel Ilmiah.
Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

LK Ami

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Ami

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

: Rabu, 25 April 2012 jam 16.45 WIB

: wawancara, pemeriksaan fisik, observasi

: Rabu, 25 April 2012 jam 12.17 WIB

Inferior Posterior MCI

Hubungan dengan klien: Anak

Klien mampu bernapas spontan, tidak ada

bawah dingin, terapat nyeri dada yang sangat

Heart monitor menunjukkan heart rate 71

Bersih, simetris kanan = kiri, tidak

Ictus Cordis tidak tampak, tidak ada lesi

Pergerakan dada simetris, tidak ada

25 April 2012 pukul

Mata Pergerakan mata

Mampu melihat luas

25 April 2012 pukul

Bentuk cembung, tidak ada lesi, tidak

18/4/ Infus& obat

Troponin I: 0,12 ug/l

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Vital Sign Monitoring (6680)

Suara ronkhi di basal paruc.

Oxygen Therapy (3320)

Memberikan posisi nyaman pada

Memberikan oksigen masker

Melakukan pemeriksaan EKG

Memantau status hemodinamik

S: Klien mengatakan lebih nyaman d

S: Klien mengatakan masih sesak, n

S: O: Irama: sinus takikardi, aksis: LAD

S: pola napas klien O: TD: 116/85 mmHg, MAP: 92 mmH

Mengauskultasi bunyi napas klien

S: Klien mengatakan masih agak ses

penggunaan otot bantu pernapasan

Memantau status hemodinamik

pola napas klien

S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

pola napas klien

S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

Memonitor input dan output

S: Klien mengatakan agak sesak.

S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

Memonitor balance cairan klien

pada jalan napas. Tidak ada bunyi w

S: Klien mengatakan sudah minum 1

S: O: Intake: 404 ml, output: 425,5, BC

Memberikan posisi nyaman pada

Memberikan oksigen masker

Memantau status hemodinamik

Mengauskultasi bunyi napas klien

S: Klien mengatakan agak sesak.

Memonitor pemberian dopamin 5

S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg

Memantau status hemodinamik

S: O: Tidak ada flebitis dan tanda-tand

S: Klien mengatakan masih sesak, n

S: Klien mengatakan nyeri dada.

S: Klien mengatakan lebih nyaman d

S: Klien mengatakan nyeri dada.

Mengauskultasi bunyi napas klien

Memantau status hemodinamik

Memantau status hemodinamik

S: O: Tidak ada bunyi snoring dan gurg