STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

Nomor rekam medis

: 647 / 4

Pasien ke

:4

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 8 Oktober 2013

Diisi oleh : Venny Tram (0961050067)

Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

Pasien
M.Bisri
18 tahun
Kp.Kapoha No. 4 Rt. 005/004.
Laki laki
Islam
SMA
mahasiswa
Belum Menikah
1
Belum
Tidak
KJS

Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Keluhan Utama

Keterangan

Pasien datang bersama ibu

Batuk darah dan berdahak tidak sembuh - sembuh sejak 4 bulan yang lalu
B. Keluhan Tambahan
Berat badan turun drastis,demam,berkeringat di sore hari .
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas duren sawit dengan keluhan batuk berdahak sejak
4 bulan yang lalu dan pernah sampai batuk berdarah . Pasien mengatakan batuk
berdahak berwarna hijau dan putih,batuk berdahak biasanya sebanyak setengah
sendok makan,batuk dirasakan setiap pagi hari dan dini hari. Menurut pasien keluhan
dirasakan muncul tiba tiba.pasien adalah seorang mahasiswa yang rajin,tetapi sejak
muncul keluhan batuk,pasien sedikit terganggu dengan aktifitasnya sebagai
mahasiswa.
Sedangkan batuk berdarah baru dialami 1 kali selama 4 bulan yang lalu,darah
yang dikeluarkan berwarna darah segar dan sebanyak setengah sendok makan.
Keluhan tidak bertambah ringan dengan obat atau istirahat,keluhan bertambah berat
jika pasien melakukan aktifitas terlalu berat,untuk mengatasinya biasanya pasien
minum obat sirup OBH .
Aktifitas pasien sehari hari terganggu,pasien juga mengeluh demam naik turun
sejak 4 bulan yang lalu. Pasien tidak mengukur demamnya. Tapi tidak terlalu tinggi.
Demam menurun jika minum obat paracetamol. keluhan bertambah berat saat malam
hari dan suka berkeringat di malam hari sehingga pasien jadi terganggu saat
tidur,pasien juga mengeluh lemas, bertambah kurus dan nafsu makan menurun (berat
badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg pada waktu sakit ).
Pasien tidak mengeluh nyeri kepala,mual,muntah dan nyeri dada saat batuk.
Selama batuk pasien sudah berobat ke klinik umum diberi obat namun batuknya tidak
hilang.BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat benturan atau cedera
kepala sebelumnya.Di dalam keluarga pasien ,ada yang memiliki riwayat TBC yaitu
kakak kandung pasien.pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara.. Ayah pasien
sekarang berusia 47 tahun. Pasien tidak menyukai makanan sayur-sayuran dan senang
beli makanan di pinggir jalan . Pasien sesekali berolahrga futsal bersama teman
sebayanya. Pasien punya riwayat merokok sejak 2 tahun yang lalu dan dalam sehari
pasien merokok sebanyak setengah bungkus,pasien suka minum kopi dimalam hari
,dan riwayat alcohol disangkal. Pasien mengaku akhir akhir ini pikirannya terasa berat
dikarenakan terganggunya aktiftitas dikampus karena sering demam.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama
seperti dengan pasien yaitu kakak pasien,memiliki riwayat sakit TBC paru dan sudah

dinyatakan sembuh 2 tahun yang lalu.. Pasien merupakan anak kedua dari 3
bersaudara. Ayah pasien berusia 47 tahun,Ibu pasien berusia 45 tahun.Mereka semua
tinggal serumah di Duren sawit.

Genogram

Keterangan:
: laki laki
: perempuan

: pasien
: meninggal

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

no

nama

status

umur

Jenis kelamin

pekerjaan

Ny.Anis

istri

45

perempuan

IRT

Tn.basuki

suami

47

Laki laki

Buruh PT

Keyla

kakak

25

perempuan

Pegawai
swasta

M.bisri

pasien

18

Laki laki

mahasiswa

Firman

adik

15

Laki laki

pelajar

Tn.hilman

Kakak

30

Laki laki

Pegawai

Riw penyakit

TBC Paru

ipar

swasta

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita seperti ini sebelumnya. Penurun berat badan
baru dirasakan sejak awal sakit (berat badannya dari 60 kg sekarang menjadi 50 kg
pada waktu sakit ). Nyeri dada,rasa sesak dan asma disangkal.Tidak ada riwayat
benturan atau cedera kepala sebelumnya. Pasien juga belum pernah mengalami sakit
berat yang mengakibatkan dirawat di rumah sakit.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien ada yang menderita keluhan seperti ini yaitu kakak
pasien yang memiliki riwayat TB paru sejak 2 tahun yang lalu dan sudah di obati
sampai sembuh.
G. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
Pasien pola makannya tidak teratur ,pasien jarang makan sayur, suka makan
gorengan. dan suka sekali makan di pinggir jalan. Pasien mengaku mempunyai
kebiasaan merokok rata-rata 6 batang perhari selama 2 tahun yang lalu. Pasien tidak
pernah memggunakan narkoba,dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol.Pasien sehari
hari kegiatannya pergi kekampus sampai sore tapi sekarang semenjak sakit,pasien
suka tidak masuk kuliah dikarenakan batuk dan demam.Pasien sesekali olahraga
futsal bersama teman teman rumahnya. Pasien pergi kekampus setiap harinya.
Lingkungan sekitar rumah pasien tidak bersih,lembab,kurang ventilasi,dalam 1 rumah
terdapat hanya 2 kamar dan dihuni 6 orang dan lingkungan yang padat penduduk .
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sekarang masih tinggal bersama orang tuanya,kakak,adek dan kakak
ipar

dalam serumah.Rumah pasien merupakan bangunan permanen dan tidak

memiliki ventilasi pencahayaan yang cukup. Hubungan sosial pasien dengan keluarga
harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga disekitar rumah pasien maupun
ditempat keluarga.Luas rumah pasien sekitar 50 m2. Pasien memiliki 2 kamar tidur
yang tidak memiliki ventilasi,ruang tamu,dapur,1 kamar mandi dan ruang makan.

Pasien memilik teras yang kecil . Lantai rumah pasien terbuat dari keramik,atap
rumah terbuat dari genteng,langit langit dalam rumah pasien nampak terawatt.
Sumber air yang digunakan adalah air SANYO. Septic tank jaraknya kurang lebih 10
m dari sumber air.Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang
letaknya kurang kebih 15 meter dari rumah pasien.Saat ini pasien adalah seorang
mahasiswa tingkat pertama .Sehari- hari pasien diberikan uang jajan oleh ibunya
Rp.25.000,- dan uang itu habis untuk ongkos kekampus dan uang makan dikampus.
Yang mencari nafkah sehari hari adalah ayah pasien bekerja sebagai buruh PT Epson .
Hubungan sosoial pasien dengan keluarga harmonic dan baik,begitu juga dengan
tetangga rumah pasien.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: Compos mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 160 cm
Berat Badan
: 50 Kg
IMT
: 19,53
BB/ (TB2) = 50/(1,6x1,6) = 19,53
Kriteria:
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: >23
Pra obes
: 23-24,9
Obese kelas I : 25-29,9
Obese kelas II : >30
Status Gizi
: Normal
Tanda Vital
:
Tekanan Darah: 100/90 mmHg
Nadi
: 88x / menit
Pernafasan
: 22 x / menit
Suhu
: 37,5 C
B. Status Generalis
Kepala
: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung
+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor, lensa jernih/jernih
Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/Hidung
: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,
tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup
Leher
: JVP 5 3 cm

Kelenjar tiroid: teraba tidak membesar

KGB : Suprasternal
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior
: Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Gerakan dinding dada simetris

: Vokal fremitus teraba simetris
: Paru kiri sonor dan apeks kanan redup
: BND Vesikuler kanan kiri , Rh +/-, Wh -/: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba di ICS V kiri
: Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan :Tidak ada pembesaran jantung
: Normal, gallop (-), murmur (-)

Perkusi

: Rata
: Bising usus (+), normal 5x/menit, bruits (-)
: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular.
: Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas
Atas

:
: Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), pulsasi a.

radialis teraba kanan dan kiri

Bawah : Akral hangat, capilarry refill time < 2 detik, edema (-), pulsasi a.
dorsalis pedis teraba kanan dan kiri
Status Neurologis
: Refleks fisiologis:
Biseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
Triseps : kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
APR
: kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
KPR
: kanan + (Normal)/kiri + (Normal)
Test sensibilitas (Extremitas Superior et Inferior)
Rasa Raba
: kanan: Normal/ kiri: Normal
Rasa Nyeri
: kanan: Normal/ kiri: Normal
Suhu
: kanan: Normal/ kiri: Normal
Status Lokalis: C. Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)
Sputum BTA SPS :
Neg / Neg / +1
Rontgen thorax PA :
Adanya gambaran konsolidasi homogeny di apek paru kanan dan kiri

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK
A.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Batuk darah dan berdahak tidak sembuh- sembuh sejak 4 bulan

B.
C.

D.

E.

yang lalu
Kekhawatiran : Pasien takut keluhanya semakin berat
Harapan : Pasien berharap agar keluhannya segera hilang dan dapat beraktivitas

kembali.
ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : TB paru
ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien kurang pengetahuan mengenai tuberkulosis

Pasien merokok sejak 2 tahun yang lalu dan menghabiskan setengah bungkus

dalam sehari.
Pasien tidak pernah memakai masker dimanapun dan jarang mencuci tangan

ketika habis batuk.

Pasien jarang makan yang bergizi,tidak suka makan sayuran.

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga,pasien seorang
mahasiswa tingkat pertama
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No
1

Kegiatan
Aspek Personal

Rencana intervensi
Evaluasi :

Sasaran
Pasien

Waktu
1 hari

Sasaran yang diharapkan

- Keluhan
dan

-Keluhan, kekhawatiran dan

kekhawatiran

dan harapan pasien.

Keluarga

keluarga pasien dapat

Edukasi :

Pasien

Penyakit

disebabkan

sebagian

besar karena

mycobacterium
tuberculosis
ditularkan

yang
melalui

berkurang.
Pasien dan keluarga
dapat

mengerti

tentang

penyakit,

pencegahan

dan

pengobatan

atas

droplet

saat

penderita

penyakit yang dialami

batuk atau meludah,dan

bisa

pasien.

disembuhkan

.pencegahannya
pentingnya

seperti

keteraturan

minim obat dalam terapi

2

Aspek Klinis

TBC.
Evaluasi :

TBC paru

-pemeriksaan tanda vital

menjalankan

dan fisik umum.

terapinya dengan baik

Terapi

dan sukses

Pasien

TBC Paru
FDC kategori 1 : BB
50 kg = 3 tablet
4FDC selama 56 hari
dilanjutkan 3 tablet
2FDC 3x seminggu
selama 16 minggu.

Gizi kurang
Diet TKTP

Edukasi :
Menjelaskan

tentang

tuberculosis dan akibat

yang timbul bila tidak
melakukan

pengobatan

secara rutin.
Menganjurkan
untuk

pasien

melakukan

sputum
meminum

cek

setelah
obat

OAT

pada bulan kedua,bulan

ke 5 dan bulan ke 6.
Menganjurkan

pasien

2 hari

Pasien

benar benar

olahrga

secara

teratur,selalu

menjaga

kebersihan
rumah,menambah
ventilasi

rumah

membiarkan
matahari

dan
cahaya

masuk

ke

rumah.
Memotivasi pasien untuk
melakukan pemeriksaan
dan pengobatan secara
rutin.
Memotivasi

untuk

mengubah gaya hidup

3

Aspek

sehat.
Resiko Evaluasi

Internal
Kurangnya

Pasien

Setela

Pasien dapat minum obat

Tentang pemahaman

dan

dengan teratur

penyakit dan

keluarga

pengo

pengobatannya.

pasien.

batan

pemahaman
penyakit

lengka
dan Edukasi :

kesadaran

Penyakit disebabkan

pentingnya

sebagian besar karena

minum
teratur.

p 6-12
bulan

obat mycobacterium
tuberculosis yang
ditularkan melalui
droplet saat penderita
batuk atau meludah,dan
bisa disembuhkan
.pencegahannya seperti
pentingnya keteraturan
minim obat dalam terapi

Aspek

TBC
Edukasi:

Pasien

2 hari

Pasien beserta keluarga

psikososial,

Tetap menjaga hubungan

dan

serumah dapat

keluarga dan

yang baik antar sesama

keluarga

berhubungan baik dengan

lingkungan

anggota keluarga.

pasien

sesama dan anggota

memotivasi pasien

keluarga dan tidak

keluarga pasien tetap

menjadi beban pikiran.

memberikan dukungan
terhadap pasien.memakai
masker,ketika bersin
ditutup dan langsung
cuci tangan,jangan
membuang ludah
sembarangan.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal
Pertemuan ke 1

Intervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnya

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu

29 februari 2014

1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang

baik dengan pasien.
2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan
alat yang akan dipergunakan.
3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial
ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
6. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
7. Menyusun penatalaksanaan masalah yang dialami pasien dan keluarga.
8. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Edukasi

mengenai

klinis,pemeriksaan

Pertemuan ke-2

tuberculosis

etiologi,faktor

resiko,gejala

utama

dan

penunjang,penatalaksanaan,komplikasi,prognosis,pencegahan).eduka

01 februari 2014

si ini dapat dilakukan kepada pasien,keluarga dan lingkungan (secara

holistic)
2.

Mengingatkan untuk pemeriksaan sputum dan thorax foto.

3. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein, disertai

olahraga
4. Edukasi pasien control secara rutin ke puskesmas.
1. Memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan foto rontgen

dikarenakan hasil BTA sputum pasien neg / neg/ +1 hanya untuk

Pertemuan ke-3
03 februari 2014

memastikan keadaan paru paru.

2. Mengingatkan untuk meminum obat antibiotic terlebih dahulu sampai
hasil foto rontgen .
1. Meminta pasien tetap minum obat antibiotic sampai menunggu
diebrikan pengobatan dari balai pengobatan.

Pertemuan ke -4
05 februari 2014

2. Mengatur pola makan pasien tinggi kalori tinggi protein, disertai

olahraga
3. Edukasi pasien control secara rutin ke puskesmas.

PERSETUJUAN I
(Dokter Penanggung Jawab puskesmas )

Tanda Tangan

NAMA LENGKAP: Dr. Clara Magdalena

TANGGAL

: 07 februari 2014